Elektrolytrubbningar: hyponatremi, hypernatremi, hypokalemi och hyperkalemi

Sammanfattning

Hyponatremi, hypernatremi, hypokalemi och hyperkalemi är vanliga elektrolytrubbningar. De kan vara asymtomatiska, men uttalade eller snabbt uppkomna avvikelser kan orsaka medvetandepåverkan, kramper, muskelförlamning, arytmier och död. Hyponatremi definieras som P-natrium under 135 mmol/L och hypernatremi som P-natrium över 145 mmol/L. Hypokalemi definieras vanligen som P-kalium under 3,5 mmol/L och hyperkalemi som P-kalium över 5,0 mmol/L, men laboratoriets referensintervall ska beaktas [1,2].

Natriumkoncentrationen avspeglar i första hand förhållandet mellan kroppens vatten och utbytbara natrium och kalium. Hyponatremi är därför vanligen ett relativt vattenöverskott, medan hypernatremi nästan alltid innebär vattenbrist i förhållande till kroppens natriuminnehåll. Kaliumrubbningar orsakas av förändrat intag, förskjutning mellan intra- och extracellulärrum eller förändrad renal eller gastrointestinal utsöndring.

Den akuta handläggningen styrs inte enbart av laboratorievärdet. Symtom, debutens hastighet, EKG, njurfunktion, samsjuklighet och pågående läkemedel är minst lika viktiga. Följande tillstånd kräver omedelbar bedömning och vanligen sjukhusvård:

• Hyponatremi med kramper, uttalad medvetandepåverkan, svår huvudvärk, kräkningar eller tecken på hjärnödem.
• Hypernatremi med cirkulationssvikt, uttalad medvetandepåverkan, kramper eller P-natrium över 160 mmol/L.
• Hypokalemi under 2,5 mmol/L, eller hypokalemi med arytmi, EKG-förändringar, muskelförlamning eller respiratorisk svaghet.
• Hyperkalemi på minst 6,5 mmol/L, snabbt stigande kalium, EKG-förändringar, uttalad njursvikt eller muskelsvaghet.

Vid svår symtomgivande hyponatremi ges hyperton natriumklorid som upprepade kontrollerade bolusdoser. Målet är en tidig ökning av P-natrium med ungefär 4 till 6 mmol/L, inte omedelbar normalisering. Vid kronisk eller okänd duration måste överkorrektion undvikas eftersom den kan orsaka osmotiskt demyeliniseringssyndrom [3,4].

Vid hypernatremi behandlas först eventuell chock med isoton kristalloid. Därefter ersätts vattenunderskottet med enteralt vatten, glukoslösning eller annan lämplig hypoton vätska. Pågående förluster måste samtidigt identifieras och ersättas [2].

Vid svår hypokalemi prioriteras kaliumklorid, korrigering av hypomagnesemi och behandling av orsaken. Intravenös kaliumbehandling kräver kontrollerad infusion och tät övervakning.

Vid akut hyperkalemi med EKG-förändringar ges intravenöst kalcium för att stabilisera myokardiet. Insulin och glukos, ofta tillsammans med nebuliserad beta-2-agonist, flyttar tillfälligt kalium in i cellerna. Kalium måste därefter elimineras genom diures, kaliumbindare eller dialys. Effekten av insulin är övergående, vilket innebär risk för återstegring av kalium [5,6].

Bakgrund och epidemiologi

Natrium och vattenbalans

P-natrium är den viktigaste bestämningsfaktorn för extracellulär tonicitetsgrad, men koncentrationen anger inte kroppens totala natriuminnehåll. En patient med hyponatremi kan därför vara hypovolem, kliniskt euvolem eller hypervolem. På motsvarande sätt kan hypernatremi förekomma tillsammans med natriumbrist, normalt natriuminnehåll eller natriumöverskott.

Argininvasopressin, törstmekanismen, glomerulär filtration och njurarnas koncentrationsförmåga reglerar vattenbalansen. Vasopressin ökar vattenreabsorptionen i samlingsrören genom aquaporin-2. Icke-osmotisk vasopressinfrisättning vid exempelvis hypovolemi, illamående, smärta eller stress kan därför orsaka eller förvärra hyponatremi.

Hyponatremi är den vanligaste elektrolytrubbningen hos inneliggande patienter och är förenad med längre vårdtid, högre komplikationsrisk och ökad mortalitet. Sambandet är delvis kausalt men hyponatremi är också en markör för svår bakomliggande sjukdom [1,7].

Hypernatremi är mindre vanlig. Prevalensen har rapporterats till omkring 0,5 till 5 procent bland sjukhusvårdade patienter och är högre inom intensivvård. Sjukhusförvärvad hypernatremi är särskilt viktig och talar ofta för otillräcklig tillförsel av vatten i förhållande till patientens förluster. Äldre, intuberade, medvetandesänkta och funktionsnedsatta patienter är mest utsatta eftersom de inte själva kan signalera törst eller få tillgång till vatten [2,8]. Hypernatremi under sjukhusvistelse har i observationsstudier varit tydligt associerad med mortalitet och akut njurskada [8].

Kaliumhomeostas

Omkring 98 procent av kroppens kalium finns intracellulärt. Små förändringar i fördelningen mellan intra- och extracellulärrum kan därför ge stora förändringar i P-kalium utan att kroppens totala kaliuminnehåll ändras i motsvarande grad.

Insulin och beta-2-adrenerg stimulering flyttar kalium in i cellerna. Insulinbrist, hyperosmolalitet, vävnadsnedbrytning och vissa former av acidos kan flytta kalium ut ur cellerna. Renal kaliumutsöndring regleras främst i distala nefronet och påverkas av aldosteron, distalt natriumflöde, urinflöde och njurfunktion.

Hyperkalemi förekommer särskilt vid kronisk njursjukdom, diabetes, hjärtsvikt och behandling med läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteronsystemet. En sammanställning rapporterade en samlad prevalens på cirka 6,3 procent i olika kliniska vårdmiljöer, men cirka 35 procent hos dialysbehandlade patienter [9]. Hyperkalemi är associerad med arytmier, sjukhusvård och mortalitet, men risken bestäms också av hur snabbt tillståndet utvecklas, samtidiga hjärtsjukdomar, kalciumkoncentration och andra metabola avvikelser [10].

Hypokalemi är vanlig vid diuretikabehandling, gastrointestinala förluster, insulinbehandling, osmotisk diures och hypomagnesemi. Bland äldre personer med diabetes har en prevalens kring 1 procent rapporterats, men risken är betydligt högre vid diabetisk ketoacidos, behandling med insulin, hjärtsvikt och kombinerad diuretikabehandling [11].

Klinisk bild

Hyponatremi

Symtomen orsakas framför allt av hypotonicitet och vatteninflöde i hjärncellerna. De påverkas mer av hur snabbt natrium har fallit än av den absoluta nivån. Vid kronisk hyponatremi anpassar sig hjärnan genom att avge elektrolyter och organiska osmolyter. Patienten kan därför vara förvånansvärt opåverkad trots ett mycket lågt P-natrium.

Milda eller ospecifika symtom är:

• Illamående.
• Huvudvärk.
• Trötthet.
• Koncentrationssvårigheter.
• Ostadighet och falltendens.
• Muskelkramper.

Måttligt svåra symtom är:

• Förvirring.
• Uttalad huvudvärk.
• Kräkningar.
• Påtaglig somnolens.

Svåra symtom är:

• Kramper.
• Djup medvetandesänkning.
• Respiratorisk påverkan.
• Tecken på intrakraniell tryckstegring eller inklämning.

Kronisk lindrig hyponatremi är inte alltid kliniskt betydelselös. Den har associerats med gångstörning, fall, frakturer och kognitiv påverkan, särskilt hos äldre [12].

Hypernatremi

Hypernatremi orsakar vattenutträde ur hjärncellerna. Akut och kraftig hypernatremi kan ge uttalad cerebral cellskrumpning. Symtomen omfattar:

• Uttalad törst, om törstmekanismen och möjligheten att dricka är intakta.
• Svaghet och irritabilitet.
• Hyperreflexi och neuromuskulär retbarhet.
• Letargi och förvirring.
• Kramper.
• Koma.

Akut hypernatremi kan i sällsynta fall orsaka intrakraniell blödning genom kärlsträckning. Vid kronisk hypernatremi ackumulerar hjärnan intracellulära osmolyter, vilket minskar symtomen men teoretiskt ökar risken för hjärnödem om toniciteten sänks mycket snabbt. Detta är väl beskrivet hos barn. Evidensen för kliniskt betydelsefullt hjärnödem efter snabb korrigering hos vuxna är betydligt svagare [2,13].

Hypokalemi

Lindrig hypokalemi är ofta asymtomatisk. Symtom blir vanligare vid P-kalium under 3,0 mmol/L, snabb sänkning eller samtidig hjärt- eller muskelsjukdom.

Vanliga manifestationer är:

• Trötthet och muskelsvaghet.
• Muskelkramper och myalgi.
• Förstoppning eller ileus.
• Parestesier.
• Polyuri vid nedsatt renal koncentrationsförmåga.
• Rabdomyolys vid uttalad brist.
• Ascenderande pares eller generell paralys.
• Respiratorisk svaghet.

EKG kan visa ST-sänkning, flacka eller inverterade T-vågor, framträdande U-vågor, förlängd repolarisation och ventrikulära extraslag. Hypokalemi ökar risken för förmaksflimmer, ventrikeltakykardi, torsade de pointes och ventrikelflimmer, särskilt vid digitalisbehandling, ischemi, hjärtsvikt eller hypomagnesemi [11].

Akut hypokalemisk paralys kan orsakas av total kaliumbrist eller av snabb intracellulär förskjutning. Tyreotoxisk periodisk paralys, familjär hypokalemisk periodisk paralys och bariumsförgiftning är viktiga orsaker när paresen är uttalad men urinens kaliumutsöndring är låg [14].

Hyperkalemi

Mild eller kronisk hyperkalemi är ofta asymtomatisk. Möjliga symtom är:

• Parestesier.
• Muskelsvaghet.
• Slapp pares.
• Palpitationer.
• Bradykardi eller synkope.

EKG-förändringar kan utvecklas från spetsiga T-vågor och förkortad QT-tid till PR-förlängning, avplanade eller försvunna P-vågor, breddökade QRS-komplex, sinusvåg och ventrikelflimmer eller asystoli. Förloppet är inte alltid stegvis. Normalt EKG utesluter inte farlig hyperkalemi, och allvarliga arytmier kan uppkomma utan typiska föregående förändringar [10].

Differentialdiagnoser

Hyponatremi

Hyponatremi ska först delas in i hypoton, isoton och hyperton hyponatremi.

Hyperton hyponatremi orsakas oftast av hyperglykemi. Glukos ökar extracellulär tonicitet och drar vatten ut ur cellerna, vilket späder ut natrium. Natrium ska därför bedömas tillsammans med glukos och beräknad eller uppmätt osmolalitet.

Isoton eller pseudohyponatremi kan förekomma vid uttalad hyperlipidemi eller hyperproteinemi när natrium mäts med indirekt jonselektiv elektrod. Direkt jonselektiv elektrod, exempelvis i en blodgasanalys, påverkas inte på samma sätt.

Hypoton hyponatremi indelas efter fysiologisk mekanism:

SIAD är en uteslutningsdiagnos. Smärta, illamående, lungsjukdom, CNS-sjukdom, malignitet och postoperativ stress är vanliga utlösare. Läkemedel är särskilt viktiga. Tiazider, selektiva serotoninåterupptagshämmare, andra antidepressiva, antipsykotika, karbamazepin, oxkarbazepin, desmopressin och flera cytostatika kan orsaka hyponatremi [15].

Tiazidutlöst hyponatremi kan biokemiskt likna SIAD. Hög ålder, kvinnligt kön, låg kroppsmassa, hypokalemi och samtidig behandling med andra läkemedel som försämrar vattenutsöndringen ökar risken. Tiazid bör i regel inte återinsättas efter en tydlig episod.

Hypernatremi

Hypernatremi beror vanligen på vattenförlust och mer sällan på hyperton natriumtillförsel.

Vid polyuri och utspädd urin ska diabetes insipidus övervägas. Central diabetes insipidus kan orsakas av neurokirurgi, trauma, tumör, inflammation eller idiopatisk skada på hypotalamus eller hypofys. Nefrogen diabetes insipidus kan orsakas av litium, hyperkalcemi, hypokalemi, njursjukdom eller ärftliga tillstånd.

Hypokalemi

Hypokalemi indelas i:

1. Intracellulär förskjutning.
2. Gastrointestinal eller kutan förlust.
3. Renal förlust.
4. Otillräckligt intag, vilket sällan är enda orsak.
5. Pseudohypokalemi, främst vid extrem leukocytos och fördröjd provhantering.

Viktiga orsaker till intracellulär förskjutning är insulin, beta-2-agonister, alkalos, tyreotoxisk periodisk paralys, familjär periodisk paralys, akut cellbildning efter behandling av svår anemi och bariumsförgiftning.

Renala förluster orsakas ofta av loopdiuretika eller tiazider. Andra orsaker är osmotisk diures, hyperaldosteronism, magnesiumbrist, renal tubulär acidos typ 1 eller 2, Bartters syndrom, Gitelmans syndrom, aminoglykosider och amfotericin B.

Blodtryck och syra-basstatus ger viktig vägledning:

Hypertoni tillsammans med spontan eller diuretikainducerad hypokalemi bör väcka misstanke om primär aldosteronism. Screening görs med aldosteron-reninkvot under standardiserade förhållanden [16].

Hyperkalemi

Orsakerna kan delas in i pseudohyperkalemi, förskjutning ut ur cellerna och minskad elimination.

Pseudohyperkalemi kan orsakas av:

• Hemolys.
• Långvarig stas.
• Upprepad knytning av handen.
• Svår provtagning.
• Fördröjd centrifugering.
• Uttalad trombocytos eller leukocytos.

Blodgasinstrument kan inte alltid upptäcka hemolys. Ett oväntat högt värde utan symtom eller EKG-förändringar bör därför verifieras skyndsamt med korrekt taget prov, men verifieringen får inte fördröja behandling vid misstänkt allvarlig hyperkalemi [17].

Förskjutning till extracellulärrummet förekommer vid insulinbrist, hyperosmolalitet, rabdomyolys, tumörlyssyndrom, hemolys, större vävnadsskada och vissa former av metabol acidos.

Minskad elimination förekommer vid akut eller kronisk njursvikt, hypoaldosteronism och typ 4 renal tubulär acidos.

Läkemedel som kan bidra är:

• ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare.
• Mineralkortikoidreceptorantagonister.
• Kaliumsparande diuretika.
• NSAID.
• Trimetoprim.
• Heparin.
• Kalcineurinhämmare.
• Betablockerare.
• Kaliumtillskott och kaliumhaltiga saltersättningar.

Utredning

Gemensam initial bedömning

Anamnesen ska omfatta:

• Debut och tidsförlopp.
• Vätskeintag, törst, urinmängd och viktförändring.
• Kräkningar, diarré, feber och svettning.
• Hjärtsvikt, levercirros, njursjukdom och endokrin sjukdom.
• Diabetes och aktuell glukoskontroll.
• Alkoholbruk, undernäring och nyligen genomgången operation.
• Samtliga ordinerade läkemedel, receptfria preparat, kosttillskott och naturläkemedel.
• Sondnäring, intravenösa vätskor och dialys.
• Familjeanamnes vid återkommande hypokalemi eller paralys.

Status ska omfatta medvetandegrad, neurologi, blodtryck, ortostatisk reaktion, puls, andning, saturation, slemhinnor, halsvenstas, lungauskultation, ödem, ascites och tecken på muskelsvaghet.

Basprover omfattar vanligen:

• Natrium, kalium, klorid och bikarbonat.
• Kreatinin och eGFR.
• Glukos.
• Magnesium och kalcium.
• Serum- eller plasmaosmolalitet vid natriumrubbning.
• Blodgas vid allvarlig rubbning eller misstänkt syra-basstörning.
• EKG vid alla kliniskt betydande kaliumrubbningar.
• Urinosmolalitet, U-natrium och U-kalium när orsaken inte är uppenbar.

Utredning av hyponatremi

En praktisk diagnostisk ordning är:

1. Bekräfta värdet med nytt prov om det inte stämmer kliniskt.
2. Bedöm symtom och akut behov av hyperton natriumklorid.
3. Mät serumosmolalitet.
4. Vid hyperglykemi, beräkna glukoskorrigerat natrium.
5. Vid hypoton hyponatremi, mät urinosmolalitet.
6. Mät U-natrium, helst innan större mängd intravenös vätska ges.
7. Bedöm njurfunktion, volymstatus och läkemedel.
8. Uteslut glukokortikoidbrist och vid klinisk misstanke hypotyreos.
9. Utred riktat för hjärt-, lever-, njur-, lung-, CNS- eller tumörsjukdom.

Urinosmolalitet under 100 mOsm/kg talar för adekvat supprimerad vasopressineffekt och ses främst vid primär polydipsi eller mycket lågt intag av protein och salt. Högre urinosmolalitet visar att njuren inte utsöndrar maximalt utspädd urin.

U-natrium under cirka 30 mmol/L talar ofta för låg effektiv cirkulerande volym, men kan också ses vid hjärtsvikt och cirros. Ett högre värde förekommer vid SIAD, binjurebarksvikt, diuretika och renal saltförlust. Resultatet måste därför tolkas tillsammans med läkemedel, njurfunktion och klinik [7].

Diagnostiska kriterier för SIAD är i princip hypoton hyponatremi, olämpligt koncentrerad urin, vanligen U-natrium över 30 mmol/L, klinisk euvolemi och frånvaro av njursvikt, glukokortikoidbrist och uttalad hypotyreos.

Utredning av hypernatremi

Utredningen ska klargöra volymstatus och om vattenförlusten är renal eller extrarenal.

• Dokumentera vätsketillförsel, urinmängd, avföring och andra förluster.
• Mät U-natrium och urinosmolalitet.
• Vid polyuri, bestäm dygnsvolym eller noggrant timdiures.
• Kontrollera glukos, kalcium och kalium.
• Granska litium, diuretika, laktulos, mannitol och nutrition.

Urinosmolalitet under 300 mOsm/kg i kombination med polyuri över 3 liter per dygn talar för diabetes insipidus. En ökning av urinosmolaliteten med minst omkring 50 procent efter desmopressin talar för central diabetes insipidus, medan uteblivet svar talar för nefrogen form. Mellanvärden kan förekomma vid partiell diabetes insipidus eller osmotisk diures. Urinosmolalitet över 800 mOsm/kg talar för bevarad koncentrationsförmåga och gör extrarenal vattenförlust eller bristande vattenintag mer sannolikt [2].

Utredning av hypokalemi

Om orsaken inte är uppenbar bör renal kaliumutsöndring bedömas innan substitutionen hunnit påverka resultatet.

Ett slumpurinprov med kalium och kreatinin är ofta tillräckligt. En U-kalium/kreatinin-kvot under cirka 1,5 mmol/mmol talar för låg renal utsöndring och därmed gastrointestinal förlust, lågt intag eller intracellulär förskjutning. Ett högre värde talar för renal förlust. Gränsen är vägledande och måste tolkas tillsammans med njurfunktion och syra-basstatus [18].

Kontrollera alltid magnesium. Hypomagnesemi ökar renal kaliumförlust och gör hypokalemin svår att korrigera. Vid hypertoni och renal kaliumförlust övervägs renin, aldosteron och kortisol. Vid metabol alkalos kan U-klorid skilja kräkning eller tidigare diuretikaanvändning från pågående renal kloridförlust.

Utredning av hyperkalemi

1. Gör EKG omedelbart vid P-kalium över 6,0 mmol/L, symtom, snabbt stigande värde eller klinisk misstanke.
2. Bedöm om provet kan vara hemolyserat.
3. Ta om kalium med korrekt teknik, gärna parallellt i plasma och blodgas om pseudohyperkalemi misstänks.
4. Kontrollera kreatinin, eGFR, glukos, blodgas, bikarbonat, magnesium och kalcium.
5. Bedöm urinproduktion.
6. Sök aktivt efter vävnadsskada med kreatinkinas, fosfat, urat och hemolysprover när kliniken motiverar det.
7. Granska läkemedel, kosttillskott och saltersättningar.
8. Överväg binjurebarksvikt eller hypoaldosteronism vid oförklarad hyperkalemi, särskilt tillsammans med hyponatremi och hypotoni.

Diagnostiska kriterier

Gradering efter koncentration

Graderingen är praktisk men får inte användas isolerat. En patient med P-kalium 6,1 mmol/L och QRS-breddökning har svår klinisk hyperkalemi. En patient med akut hyponatremi på 126 mmol/L och kramper kan behöva omedelbar hyperton natriumklorid trots att laboratoriegraden är måttlig.

Akut och kronisk natriumrubbning

Akut natriumrubbning har utvecklats inom 48 timmar. Kronisk rubbning har funnits längre än 48 timmar. Om durationen är okänd ska tillståndet i regel hanteras som kroniskt när korrigeringshastigheten bestäms.

Vid svåra neurologiska symtom ska behandling inte fördröjas i väntan på säker klassificering. Den första begränsade korrektionen vid hyponatremi syftar till att minska hjärnödem. Därefter anpassas fortsatt behandling till sannolik duration och risk för osmotisk demyelinisering.

Behandling

Hyponatremi

Akut symtomgivande hyponatremi

Kramper, uttalad medvetandepåverkan eller andra svåra neurologiska symtom behandlas med 3-procentig natriumklorid under kontinuerlig klinisk övervakning. En praktisk regim är 100 till 150 mL intravenöst under cirka 20 minuter. Dosen kan upprepas efter ny klinisk bedömning och kontroll av P-natrium tills symtomen förbättrats eller P-natrium ökat med ungefär 4 till 6 mmol/L [3,19].

Bolusbehandling ger snabb och kontrollerad initial effekt. I SALSA-studien var bolus och kontinuerlig infusion jämförbara beträffande överkorrektion, men bolus gav oftare önskad tidig korrektion och mindre behov av aktiv återsänkning [19].

Efter initial förbättring ska hyperton behandling bromsas eller stoppas. Målet är inte normal natriumkoncentration första dygnet. Kontrollera P-natrium tätt, ofta varannan till var fjärde timme under instabil fas. Urinmängden ska följas eftersom plötslig vattendiures är en vanligare orsak till överkorrektion än en alltför stor ordinerad natriumdos [4].

Gränser för korrektion

Vid kronisk eller okänd duration bör ökningen i regel begränsas till högst 10 mmol/L första dygnet och högst 8 mmol/L under varje efterföljande dygn. Många experter använder högst 8 mmol/L per dygn genomgående.

Hos patienter med särskilt hög risk för osmotiskt demyeliniseringssyndrom bör målet vara 4 till 6 mmol/L per dygn och gränsen högst 8 mmol/L per dygn. Riskfaktorer är:

• P-natrium högst 105 mmol/L.
• Alkoholöverkonsumtion.
• Undernäring.
• Avancerad leversjukdom.
• Hypokalemi.

En systematisk genomgång av rapporterade fall visade att de flesta hade mycket svår hyponatremi och snabb korrektion. Fall förekom även vid en rapporterad korrektion under 10 mmol/L per dygn, vilket stöder konservativa gränser hos högriskpatienter [20].

Nyare observationsstudier har funnit samband mellan mycket långsam korrektion och ökad mortalitet. Dessa data ska inte tolkas som att etablerade säkerhetsgränser kan överges, eftersom materialet huvudsakligen är icke-randomiserat och risken för osmotisk demyelinisering är koncentrerad till patienter med mycket lågt natrium och andra riskfaktorer [21].

Om korrektionen blir för snabb kan vattenförluster ersättas med glukos 5 procent. Desmopressin kan användas för att stoppa vattendiures. Hos högriskpatienter bör aktiv återsänkning övervägas om P-natrium ökat mer än 8 mmol/L på mindre än 24 timmar [4].

Kaliumsubstitution höjer också P-natrium och ska räknas in i den osmotiska korrektionen.

Orsaksinriktad behandling

Hypovolem hyponatremi: Ge isoton kristalloid och behandla pågående förlust. När hypovolemin korrigeras minskar vasopressinfrisättningen och en kraftig vattendiures kan uppkomma. Risken för överkorrektion är därför betydande.

SIAD: Behandla utlösande sjukdom och sätt om möjligt ut orsakande läkemedel. Vid lindrig eller kronisk hyponatremi är vätskerestriktion förstahandsbehandling. Praktiskt kan det innebära ett vätskeintag omkring 500 mL lägre än dygnets urinvolym. Tillräckligt protein- och saltintag är viktigt. Nästan hälften svarar otillräckligt på enbart vätskerestriktion [3].

Urea kan användas vid kvarstående SIAD och ökar renal utsöndring av elektrolytfritt vatten. Loopdiuretika och natriumklorid kan användas i utvalda fall. Tolvaptan höjer natrium men medför risk för törst, polyuri och överkorrektion. En metaanalys vid SIAD fann en ökning av natrium med i genomsnitt 4,77 mmol/L jämfört med kontroll, men också tydligt högre risk för överkorrektion [22]. Tolvaptan ska därför inte användas som akutbehandling vid neurologiska symtom och kräver tät monitorering. Svensk tillgänglighet, indikation och subvention kan avvika från internationell litteratur.

Hjärtsvikt eller cirros: Behandla grundsjukdomen, begränsa vätska vid uttalad hyponatremi och optimera diuretika. Isoton natriumklorid kan förvärra både ödem och hyponatremi.

Glukokortikoidbrist: Ge glukokortikoid. En snabb vattendiures kan följa efter behandling, vilket kräver tät natriumkontroll.

Hypernatremi

Grundprinciper

1. Behandla chock och allvarlig hypovolemi först.
2. Stoppa pågående vattenförlust eller natriumtillförsel.
3. Beräkna ett ungefärligt vattenunderskott.
4. Ersätt både vattenunderskott och fortlöpande förluster.
5. Följ P-natrium och justera behandlingen efter faktisk respons.

Vid hypotoni eller chock ges isoton natriumklorid eller balanserad kristalloid tills cirkulationen stabiliserats, oberoende av P-natrium. Därefter används enteralt vatten, glukos 5 procent eller hypoton natriumklorid beroende på volymstatus och samtidiga elektrolytförluster [2].

Vattenunderskottet kan uppskattas med:

Vattenunderskott i liter = totalt kroppsvatten × (P-natrium / 140 - 1)

Totalt kroppsvatten kan grovt uppskattas till 0,6 × kroppsvikten hos yngre män och 0,5 × kroppsvikten hos yngre kvinnor. Lägre faktorer används ofta hos äldre och uttalat dehydrerade patienter. Formeln är endast en startpunkt. Pågående urin-, avförings- och hudförluster måste läggas till.

Korrigeringshastighet

Vid akut symtomgivande hypernatremi som utvecklats inom 48 timmar, särskilt efter natriumöverbelastning, kan natrium sänkas snabbare under tät övervakning. Fallserier stödjer snabb behandling med glukosbaserad hypoton vätska vid akut natriumförgiftning, men evidensen är begränsad [23].

Vid kronisk eller okänd duration används traditionellt en sänkning på högst cirka 0,5 mmol/L per timme och omkring 10 till 12 mmol/L per dygn. Hos vuxna har observationsstudier inte visat ökad risk för neurologisk skada vid snabbare korrektion, medan mycket långsam korrektion kan vara associerad med sämre utfall. Evidensen är dock otillräcklig för att generellt överge försiktig, monitorerad behandling [13].

Om natrium faller snabbare än planerat hos en vuxen ska hypernatremi inte rutinmässigt återinduceras. Behandlingen justeras i stället och neurologiskt status följs.

Orsaksinriktad behandling

• Central diabetes insipidus behandlas med desmopressin.
• Vid nefrogen diabetes insipidus sätts utlösande läkemedel ut. Tiazid, amilorid och ibland annan riktad behandling kan bli aktuell.
• Hyperglykemi och osmotisk diures behandlas samtidigt, med beaktande av att natrium kan stiga när glukos sjunker.
• Vid hypervolem hypernatremi ges elektrolytfritt vatten tillsammans med loopdiuretika för att möjliggöra natriumutsöndring.
• Korrigera samtidig hypokalemi och hyperkalcemi eftersom båda kan försämra njurens koncentrationsförmåga.

Hypokalemi

Val av administrationsväg

Oral kaliumklorid är förstahandsval när patienten kan ta läkemedel enteralt och tillståndet inte är akut livshotande. Intravenös behandling används vid:

• P-kalium under 2,5 mmol/L.
• Arytmi eller betydande EKG-förändringar.
• Uttalad muskelsvaghet eller paralys.
• Pågående stora förluster.
• Oförmåga att ta oral behandling.

Kaliumklorid är vanligen lämpligast eftersom många patienter samtidigt har kloridbrist och metabol alkalos. Kaliumcitrat eller kaliumbikarbonat kan vara lämpligt vid vissa former av metabol acidos, men ska väljas utifrån orsaken.

En vanlig oral initial dos vid måttlig hypokalemi är 40 till 60 mmol kaliumklorid, följt av ny kontroll och fortsatt dosering efter behov. Stora doser bör delas för att minska gastrointestinala biverkningar.

Intravenöst kalium ska ges med infusionspump. En vanlig hastighet är 10 mmol per timme via perifer ven. Upp till 20 mmol per timme kan användas vid allvarlig hypokalemi under kontinuerlig EKG-övervakning, vanligen via central ven och enligt lokalt fastställd koncentration och rutin. Högre hastigheter är specialistbehandling i intensivvård. Glukoshaltig lösning bör undvikas när den kan stimulera insulinfrisättning och ytterligare sänka P-kalium.

P-kalium kontrolleras upprepat under intravenös behandling. Vid njursvikt krävs lägre doser och tätare provtagning.

Magnesium och bakomliggande orsak

Hypomagnesemi ska korrigeras samtidigt. Utan magnesiumkorrigering kan renal kaliumförlust fortsätta trots stora mängder kalium.

• Sätt ut eller reducera kaliumförlorande läkemedel när det är möjligt.
• Behandla diarré och kräkningar.
• Ersätt klorid och volym vid kloridkänslig metabol alkalos.
• Optimera diabetesbehandling men följ kalium tätt under insulinbehandling.
• Vid mineralokortikoidöverskott behandlas grundorsaken, ibland med mineralkortikoidreceptorantagonist.
• Vid tyreotoxisk periodisk paralys ges försiktig kaliumsubstitution och en icke-selektiv betablockerare kan vara aktuell. Total kroppskalium är ofta normalt och överbehandling kan ge återstuds med hyperkalemi.

Hyperkalemi

Akut behandling

Behandling inleds omedelbart vid EKG-förändringar, allvarliga symtom, P-kalium minst 6,5 mmol/L eller snabbt stigande kalium i riskmiljö.

1. Stabilisering av myokardiet

Ge kalciumglukonat 10 procent, 10 mL intravenöst under några minuter. Effekten bedöms på EKG och dosen kan behöva upprepas efter 5 till 10 minuter om förändringarna kvarstår. Kalcium sänker inte P-kalium utan minskar den akuta arytmirisken.

Kalciumklorid innehåller mer elementärt kalcium och kan användas vid hjärtstillestånd eller extrem cirkulatorisk instabilitet, men bör ges i central ven på grund av risken för allvarlig vävnadsskada vid extravasering [5].

2. Intracellulär förskjutning

Ge 10 enheter snabbverkande eller reguljärt insulin intravenöst tillsammans med 25 g glukos, anpassat efter utgångsglukos och lokalt protokoll. Effekten börjar inom cirka 30 minuter och varar vanligen några timmar.

Hypoglykemi förekommer hos omkring 13 till 17 procent efter sådan behandling. Blodglukos ska därför följas tätt i minst 4 till 6 timmar, längre vid njursvikt eller upprepade insulindoser [9].

Nebuliserad salbutamol, vanligen 10 till 20 mg, kan ges som tillägg. Kombinationen insulin och beta-2-agonist sänker kalium mer än endera behandlingen ensam. En del patienter svarar svagt på beta-2-agonist, särskilt under samtidig behandling med icke-selektiv betablockerare [6].

Natriumbikarbonat har osäker och vanligen begränsad akut kaliumsänkande effekt. Det kan övervägas som tillägg vid uttalad metabol acidos, men ska inte ersätta kalcium, insulin eller annan effektiv behandling.

3. Elimination av kalium

• Stoppa kaliumtillförsel och tillfälligt bidragande läkemedel.
• Ge vätska vid hypovolemi om inte kontraindicerat.
• Loopdiuretika kan användas om patienten har urinproduktion och tål volymförlust.
• Hemodialys är den mest effektiva metoden vid refraktär hyperkalemi, uttalad njursvikt, oliguri, återkommande stegring eller samtidig svår acidos och övervätskning.
• Kaliumbindare har för långsam och varierande effekt för att ensamma behandla omedelbart livshotande hyperkalemi.

Kontrollera kalium efter cirka en timme och därefter upprepat. Intracellulär förskjutning är tillfällig och återstegring är vanlig om kalium inte elimineras.

Kronisk eller återkommande hyperkalemi

Behandlingen omfattar kost- och läkemedelsgenomgång, korrigering av metabol acidos, optimering av diuretika och behandling av förstoppning. Generell strikt begränsning av frukt och grönsaker har svagt evidensstöd och kan försämra kostkvaliteten. Fokusera i stället på tydliga kaliumkällor, kaliumhaltiga saltersättningar, processade livsmedel med kaliumtillsatser och olämpliga kosttillskott.

ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och mineralkortikoidreceptorantagonister har prognostisk nytta vid hjärtsvikt och kronisk njursjukdom. De ska därför inte sättas ut slentrianmässigt efter en lindrig hyperkalemiepisod. Försök först korrigera reversibla faktorer och överväg kaliumsänkande tilläggsbehandling [9,24].

Patiromer och natriumzirkoniumcyklosilikat sänker P-kalium och kan minska återkommande hyperkalemi. Cochraneöversikten fann en genomsnittlig sänkning omkring 0,62 mmol/L, men evidensen för minskad arytmi eller mortalitet var otillräcklig [24]. Hos patienter med hjärtsvikt kan nyare kaliumbindare underlätta fortsatt eller optimerad behandling med mineralkortikoidreceptorantagonist och minska hyperkalemiepisoder, men hypokalemi blir vanligare och kräver monitorering [25]. Svensk indikation, subvention och lokal tillgänglighet måste beaktas.

Uppföljning

Efter hyponatremi

Under aktiv korrektion följs P-natrium, neurologiskt status, vätskebalans och urinmängd tätt. Efter stabilisering bör följande säkerställas:

• Utlösande läkemedel har satts ut eller omprövats.
• Glukokortikoidbrist och andra behandlingsbara orsaker har uteslutits.
• Patienten har en tydlig plan för vätskeintag och uppföljande provtagning.
• Vid SIAD finns plan för behandling av bakomliggande lung-, CNS- eller tumörsjukdom.
• Vid tiazidutlöst hyponatremi bör tiazid i regel undvikas framöver.

Efter svår överkorrektion ska patienten följas neurologiskt. Osmotiskt demyeliniseringssyndrom kan debutera efter initial förbättring, vanligen efter två till sex dagar, med dysartri, dysfagi, pares, rörelsestörning eller medvetandepåverkan [4].

Efter hypernatremi

Följ natrium tills nivån och vätskebalansen är stabila utan intravenös tillförsel. Kontrollera att patienten faktiskt har tillgång till vatten. Hos beroende patienter ska ordinationen ange regelbunden enteral eller intravenös vattentillförsel och ansvarig personal.

Vid diabetes insipidus behövs endokrinologisk eller nefrologisk uppföljning. Desmopressindosen måste balanseras mot risken för vattenretention och hyponatremi.

Efter hypokalemi

Kontrollera P-kalium och magnesium efter substitution och efter varje större läkemedelsförändring. Tidpunkten styrs av svårighetsgrad, njurfunktion och fortsatta förluster. Vid okomplicerad oral behandling kan kontroll inom dagar vara rimlig, medan intravenös behandling kräver kontroller under samma vårdtillfälle.

Återkommande eller oförklarad hypokalemi kräver utredning av renal kaliumförlust, syra-basstatus, blodtryck, renin och aldosteron. Misstänkt ärftlig tubulopati eller periodisk paralys bör bedömas av specialist.

Efter hyperkalemi

Efter akut behandling måste återstegring uteslutas. Kontrollera kalium upprepat under minst 4 till 6 timmar efter insulin, längre vid njursvikt eller kvarstående orsak.

Efter insättning eller dosökning av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, angiotensinreceptor-neprilysinhämmare eller mineralkortikoidreceptorantagonist bör kalium och njurfunktion kontrolleras före behandlingsstart och vanligen inom 1 till 2 veckor. Tätare uppföljning behövs vid nedsatt njurfunktion, diabetes, tidigare hyperkalemi eller kombinationsbehandling [9].

Patienten ska informeras om att undvika kaliumhaltiga saltersättningar och att söka vård vid uttalad svaghet, palpitationer eller försämrad urinproduktion. För patienter med återkommande hyperkalemi bör det finnas en dokumenterad plan för läkemedelsjustering, kostråd, provtagningsintervall och när specialist ska kontaktas.

Källor

1. Spasovski G m.fl. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24569125
2. Yun G m.fl. Evaluation and management of hypernatremia in adults: clinical perspectives. Korean Journal of Internal Medicine 2023. PMID: 36578134
3. Spasovski G. Hyponatraemia-treatment standard 2024. Nephrology Dialysis Transplantation 2024. PMID: 39009016
4. Sterns RH m.fl. Treatment Guidelines for Hyponatremia: Stay the Course. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2024. PMID: 37379081
5. Long B m.fl. Controversies in Management of Hyperkalemia. Journal of Emergency Medicine 2018. PMID: 29731287
6. Mahoney BA m.fl. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15846652
7. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28174217
8. Jansch C m.fl. Hypernatremia: Epidemiology and Predictive Role in Emerging and Established Acute Kidney Injury. Journal of Clinical Medicine Research 2023. PMID: 37822854
9. Larivée NL m.fl. Hyperkalemia: Prevalence, Predictors and Emerging Treatments. Cardiology and Therapy 2023. PMID: 36503972
10. Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28778861
11. Coregliano-Ring L m.fl. Hypokalemia in Diabetes Mellitus Setting. Medicina 2022. PMID: 35334607
12. Kim GH. Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36233678
13. Chauhan K m.fl. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30948456
14. Ahlawat SK, Sachdev A. Hypokalaemic paralysis. Postgraduate Medical Journal 1999. PMID: 10715756
15. Nagler EV m.fl. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Medicine 2014. PMID: 25539784
16. Funder JW m.fl. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26934393
17. Buño A, Oliver P. POCT errors can lead to false potassium results. Advances in Laboratory Medicine 2022. PMID: 37361872
18. Assadi F. Diagnosis of hypokalemia: a problem-solving approach to clinical cases. Iranian Journal of Kidney Diseases 2008. PMID: 19377223
19. Baek SH m.fl. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia. JAMA Internal Medicine 2021. PMID: 33104189
20. Bastos AP, Rocha PN. Osmotic demyelination as a complication of hyponatremia correction: a systematic review. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2024. PMID: 37523718
21. Ayus JC m.fl. Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 39556338
22. Krisanapan P m.fl. Safety and Efficacy of Vaptans in the Treatment of Hyponatremia from Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37685548
23. Goshima T m.fl. Treatment of acute hypernatremia caused by sodium overload in adults: A systematic review. Medicine 2022. PMID: 35212303
24. Natale P m.fl. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588430
25. Abuelazm M m.fl. The efficacy and safety of new potassium binders on renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor optimization in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. ESC Heart Failure 2024. PMID: 38012095