Epilepsi och akut krampanfall

Sammanfattning

Epilepsi är en sjukdom i hjärnan som medför varaktig benägenhet för epileptiska anfall. Ett enstaka akut symtomatiskt anfall, exempelvis vid hypoglykemi, akut stroke, abstinens eller encefalit, är inte i sig epilepsi. Diagnosen kan ställas efter två oprovocerade anfall med mer än 24 timmars mellanrum, efter ett oprovocerat anfall om den beräknade återfallsrisken är minst 60 procent inom tio år, eller när ett definierat epilepsisyndrom föreligger [1].

Utredningen bygger främst på noggrann anamnes, vittnesuppgifter och om möjligt videofilm från anfallet. EEG och magnetresonanstomografi stödjer klassifikation och etiologisk diagnostik men ett normalt resultat utesluter inte epilepsi. Efter ett första oprovocerat anfall är återfallsrisken hos vuxna cirka 21 till 45 procent under de första två åren. Risken är högre vid tidigare hjärnskada, epileptiform aktivitet på EEG, relevant strukturell förändring och nattligt anfall [2].

Ett konvulsivt anfall som varar minst fem minuter ska behandlas som status epilepticus. Initial behandling är en adekvat dos bensodiazepin. Vid fortsatt anfall ges intravenöst levetiracetam, valproat eller fosfenytoin enligt lokalt akutprotokoll. Dessa alternativ har jämförbar effekt och bryter bensodiazepinrefraktärt status hos ungefär hälften av patienterna [3,4].

Långtidsbehandling väljs efter anfallstyp, epilepsityp, etiologi, samsjuklighet, ålder, reproduktionsplaner, interaktioner och biverkningsprofil. Efter två adekvata och tolererade läkemedelsförsök utan bestående anfallsfrihet föreligger läkemedelsresistent epilepsi. Patienten ska då tidigt remitteras till specialiserat epilepsicentrum för diagnostisk omprövning och bedömning av kirurgi, neuromodulering eller annan avancerad behandling [5].

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

Ett epileptiskt anfall orsakas av övergående patologisk, synkron neuronal aktivitet. Den kliniska manifestationen beror på vilka nätverk som engageras och kan omfatta motoriska, sensoriska, autonoma, kognitiva eller emotionella symtom samt påverkat medvetande.

Epilepsi definieras praktiskt av något av följande [1]:

1. Minst två oprovocerade eller reflexutlösta epileptiska anfall med mer än 24 timmars mellanrum.
2. Ett oprovocerat eller reflexutlöst anfall och en uppskattad risk för nya anfall på minst 60 procent under de kommande tio åren.
3. Ett diagnostiserat epilepsisyndrom.

Epilepsi betraktas som utläkt när patienten har passerat den ålder som är aktuell för ett åldersberoende epilepsisyndrom, eller har varit anfallsfri i minst tio år och utan anfallsförebyggande läkemedel i minst fem år. Begreppet utläkt innebär inte alltid att risken är identisk med den hos en person som aldrig haft epilepsi [1].

Ett akut symtomatiskt anfall uppkommer i nära tidsmässigt samband med en akut cerebral eller systemisk störning. Vanliga orsaker är:

• Akut ischemisk eller hemorragisk stroke.
• Traumatisk hjärnskada.
• Infektion eller inflammation i centrala nervsystemet.
• Hypoxi.
• Uttalade störningar av glukos, natrium, kalcium eller magnesium.
• Alkoholabstinens eller abstinens efter sedativa.
• Intoxikation med prokonvulsiva läkemedel eller droger.
• Eklampsi.

Akuta symtomatiska anfall ska skiljas från oprovocerade anfall eftersom prognos och behov av långvarig behandling skiljer sig. Hos äldre kan akut symtomatiska anfall utgöra en stor andel av alla debutanfall. Stroke och metabola störningar är särskilt vanliga orsaker [6].

Förekomst

En internationell systematisk översikt uppskattade punktprevalensen av aktiv epilepsi till 6,38 per 1 000 personer och livstidsprevalensen till 7,60 per 1 000. Incidensen var cirka 61 per 100 000 personår. Både prevalens och incidens var högre i låginkomstländer och medelinkomstländer [7].

Incidensen är högst under tidig barndom och senare delen av livet. Hos äldre dominerar strukturella orsaker såsom stroke, neurodegenerativ sjukdom, tumör och tidigare trauma. Nydebuterad epilepsi hos äldre kan vara svår att känna igen eftersom fokala anfall ofta yttrar sig som kortvarig förvirring, kontaktstörning, minneslucka eller beteendeförändring snarare än som generaliserade konvulsioner [8].

Etiologi och patofysiologi

Epilepsi klassificeras etiologiskt som strukturell, genetisk, infektiös, metabol, immunmedierad eller av okänd orsak. Flera kategorier kan vara relevanta samtidigt. Exempelvis kan en genetisk förändring orsaka en strukturell kortikal missbildning.

Epileptogenes innebär utveckling av en varaktig benägenhet till anfall efter genetisk eller förvärvad påverkan. Mekanismerna omfattar förändrad balans mellan excitation och inhibition, jonkanalsstörningar, synaptisk omorganisation, gliadysfunktion, inflammation och förändringar i neuronala nätverk. Ett anfall behöver därför inte innebära att en isolerad anatomisk punkt aktiveras. Många epilepsier är nätverkssjukdomar.

Autoimmun epilepsi bör övervägas vid snabbt tilltagande, nydebuterade och svårbehandlade anfall tillsammans med subakut kognitiv försämring, psykiatriska symtom, rörelsestörning eller autonom instabilitet. Antikroppar mot bland annat LGI1, NMDA receptor och GAD65 är associerade med epileptiska anfall, men antikroppssvar måste alltid tolkas tillsammans med klinik, cerebrospinalvätska, EEG och bilddiagnostik [9].

Prognos och komplikationer

Många patienter blir anfallsfria med läkemedel, men en betydande minoritet utvecklar läkemedelsresistent epilepsi. Återkommande anfall medför risk för trauma, drunkning, brännskador, trafikolyckor, aspirationskomplikationer och status epilepticus.

Psykiatrisk samsjuklighet, särskilt depression och ångest, är vanlig och påverkar livskvalitet, följsamhet och suicidrisk. Kognitiva besvär kan bero på etiologin, anfallsaktivitet, sömnstörning, läkemedel eller samsjuklighet. Strukturerade psykologiska interventioner kan ge en kliniskt relevant förbättring av hälsorelaterad livskvalitet [10].

Plötslig oväntad död vid epilepsi, SUDEP, innebär plötsligt dödsfall hos en person med epilepsi utan annan tillräcklig förklaring. Risken hos vuxna med epilepsi är ungefär 1 per 1 000 patientår, men varierar kraftigt. Den tydligaste riskfaktorn är förekomst och frekvens av generaliserade tonisk kloniska anfall. Anfallsfrihet, särskilt frihet från konvulsiva anfall, är associerad med lägre risk [11]. Bristande läkemedelsföljsamhet och nattliga konvulsiva anfall är ytterligare påverkbara riskfaktorer [12].

Klinisk bild

Klassifikation av anfall

Den uppdaterade ILAE klassifikationen delar in epileptiska anfall i fyra huvudklasser [13]:

Vid fokala anfall beskrivs om medvetandet varit bevarat eller påverkat. Medvetandebedömningen bygger både på patientens upplevelse och förmåga att svara och agera adekvat. Motoriska, sensoriska, autonoma, emotionella och kognitiva manifestationer bör dokumenteras i tidsordning.

Fokala anfall

Fokala anfall kan yttra sig som:

• Ensidiga kloniska rörelser eller tonisk posturering.
• Avvikande huvud eller ögonvridning.
• Parestesier, synfenomen, ljudfenomen eller luktupplevelser.
• Epigastrisk uppåtstigande känsla, hjärtklappning eller piloerektion.
• Plötslig rädsla, déjà vu eller overklighetskänsla.
• Talstopp, språkstörning eller kortvarig amnesi.
• Kontaktstörning med orala eller manuella automatismer.
• Fokal debut följd av bilateral tonisk klonisk aktivitet.

Efter anfallet kan fokal svaghet, språkstörning eller synfältsbortfall kvarstå. En sådan Toddpares kan pågå från minuter till timmar men akut stroke måste alltid övervägas.

Generaliserade anfall

Generaliserade tonisk kloniska anfall börjar typiskt med medvetandeförlust och tonisk stelhet, följt av bilateral rytmisk klonisk aktivitet. Cyanos, salivering och lateral tungbett kan förekomma. Efteråt följer ofta djup sömn, förvirring, huvudvärk och muskelvärk.

Absenser ger korta episoder med upphävd kontakt och ibland ögonlocksmyoklonier. De börjar och slutar abrupt och följs inte av tydlig postiktal förvirring. Myokloniska anfall ger korta, stötvisa muskelryckningar, ofta på morgonen. Patienten kan tappa föremål men behåller vanligen medvetandet.

Idiopatiska generaliserade epilepsier utgör omkring en femtedel av all epilepsi. Fokala eller asymmetriska inslag i EEG och semiologi kan leda till feldiagnos som fokal epilepsi. Dessa epilepsier kan debutera även i vuxen ålder och är inte alltid lättbehandlade [14].

Status epilepticus

Konvulsivt status epilepticus ska misstänkas vid:

• Ett konvulsivt anfall som varat minst fem minuter.
• Upprepade anfall utan återhämtat medvetande mellan anfallen.
• Kvarstående medvetandepåverkan efter att synliga konvulsioner upphört, särskilt om subtila ryckningar, ögondeviering eller nystagmoida rörelser kvarstår.

Icke konvulsivt status epilepticus kan yttra sig som långvarig konfusion, beteendeförändring, afasi, synfenomen, subtil motorik eller oförklarad medvetandesänkning. Diagnosen kräver vanligen EEG.

Feberkramp hos barn

Feberkramp förekommer vanligen mellan 6 månaders och 5 års ålder vid feber utan tecken på centralnervös infektion, akut metabol orsak eller tidigare afebrila anfall. Enkel feberkramp är generaliserad, varar mindre än 15 minuter och återkommer inte inom samma feberepisod. Komplex feberkramp är fokal, långvarig eller återkommande.

En enkel feberkramp är vanligen självbegränsande och är inte detsamma som epilepsi. Akut handläggning ska ändå utesluta meningit, encefalit, hypoglykemi och annan allvarlig sjukdom när anamnes eller status inger misstanke. Rutinmässig långtidsbehandling med anfallsförebyggande läkemedel är normalt inte indicerad efter enkel feberkramp [15].

Differentialdiagnoser

Diagnosen epilepsi är klinisk. Ingen enskild anamnestisk detalj bevisar eller utesluter epilepsi, och flera differentialdiagnoser kan ge både medvetandeförlust och motoriska fenomen.

Funktionella eller dissociativa anfall är verkliga och ofrivilliga symtom. Feldiagnos som epilepsi leder till onödig läkemedelsbehandling och riskfylld akutbehandling. Diagnosen bör baseras på positiv evidens och kommuniceras respektfullt. Video EEG med registrering av patientens typiska episod är diagnostisk referensmetod [16,17]. Epilepsi och funktionella anfall kan förekomma samtidigt. Bland patienter som remitteras för förmodad läkemedelsresistent epilepsi är funktionella anfall en viktig orsak till skenbar behandlingsresistens [18].

Utredning

Akut bedömning

Den första bedömningen följer principerna för luftväg, andning, cirkulation och neurologisk funktion.

Kontrollera omedelbart:

• Anfallets duration och om det fortfarande pågår.
• Fri luftväg, saturation, andningsfrekvens och cirkulation.
• Kapillärt eller venöst glukos.
• Temperatur.
• Medvetandegrad och pupiller.
• Fokala neurologiska fynd.
• Tecken på skalltrauma, meningism eller intoxikation.
• Graviditet och möjlighet till eklampsi.
• Aktuell läkemedelsbehandling och följsamhet.

EKG bör tas efter en första oförklarad episod med medvetandeförlust. Telemetri och vidare hjärtutredning övervägs vid ansträngningsutlöst episod, palpitationer, patologiskt EKG, strukturell hjärtsjukdom eller hereditet för plötslig död.

Akut datortomografi av hjärnan är särskilt motiverad vid kvarstående medvetandepåverkan, nytillkommen fokalneurologi, trauma, antikoagulantiabehandling, malignitet, immunosuppression, feber, svår huvudvärk eller misstanke om akut stroke. Datortomografi ersätter inte senare epilepsianpassad magnetresonanstomografi.

Anamnes

Anamnesen ska om möjligt inhämtas separat från patient och vittne. Fråga efter:

• Omständigheter före anfallet, såsom sömnbrist, feber, infektion, alkohol, droger, fasta, blinkande ljus eller missade läkemedelsdoser.
• Prodrom eller aura.
• Kroppsposition och aktivitet vid debut.
• Huvud och ögonvridning.
• Tal, kontakt och förmåga att följa uppmaningar.
• Tonisk, klonisk eller myoklonisk motorik.
• Symmetri och ordningsföljd.
• Hudfärg och andningsmönster.
• Tungbett, skada och urinavgång.
• Anfallets uppskattade duration.
• Postiktal förvirring, trötthet, huvudvärk, muskelvärk eller fokala bortfall.
• Tidigare episoder som kan ha varit fokala anfall, absenser eller myoklonier.
• Tidigare stroke, skalltrauma, hjärninfektion, tumör eller neurokirurgi.
• Perinatal anamnes, utveckling, febrila anfall och hereditet.
• Läkemedel som kan sänka kramptröskeln.

Patientens eller vittnets mobilfilm är ofta mycket värdefull. Filmen ska om möjligt visa hela kroppen och ansiktet utan att fördröja första hjälpen.

Laboratorieprover

Provtagningen individualiseras. Vanliga akutprover är:

• Blodstatus.
• Natrium, kalium, kalcium och vid behov magnesium.
• Kreatinin och leverprover.
• Glukos.
• C reaktivt protein vid infektionstecken.
• Graviditetstest när relevant.
• Etanol och riktad toxikologisk analys vid misstanke.
• Koncentration av anfallsförebyggande läkemedel när resultatet kan ändra handläggningen.

Laktat och kreatinkinas kan vara förhöjda efter generaliserat tonisk kloniskt anfall, men har begränsad specificitet och ska inte ensamma avgöra diagnosen.

Lumbalpunktion övervägs vid misstänkt meningit eller encefalit, immunsuppression, nytillkomna anfall tillsammans med feber eller subakut psykiatrisk och kognitiv förändring. Akut encefalit kan ge feber, anfall, medvetandepåverkan, fokala fynd och rörelsestörningar. Etiologin kan vara infektiös eller autoimmun och tidig empirisk behandling kan vara avgörande [19].

EEG

EEG används för att:

• Stödja diagnosen epilepsi.
• Klassificera anfall och epilepsityp.
• Identifiera ett epilepsisyndrom.
• Uppskatta återfallsrisk.
• Diagnostisera icke konvulsivt status epilepticus.

EEG bör göras så snart det är praktiskt möjligt efter ett första oprovocerat anfall, men undersökningen får inte fördröja akut behandling eller nödvändig bilddiagnostik. Epileptiform aktivitet efter ett första oprovocerat anfall är associerad med ökad återfallsrisk. I en metaanalys återkom anfall hos cirka 60 procent med interiktala epileptiforma urladdningar jämfört med 40 procent utan sådana fynd. Den sammanvägda oddskvoten var 2,32 [20].

Ett normalt EEG utesluter inte epilepsi. Det första rutin EEG fångar inte interiktal epileptiform aktivitet hos omkring hälften av personer med epilepsi. Diagnostiskt utbyte kan förbättras med upprepad registrering, sömnregistrering, partiell sömndeprivation, längre registrering, lämpliga aktiveringsmetoder och video EEG [21].

EEG ska alltid tolkas i kliniskt sammanhang. Normalvarianter och artefakter kan misstolkas som epileptiform aktivitet och leda till felaktig epilepsidiagnos. Ett epileptiformt EEG utan en kompatibel klinisk episod är inte i sig tillräckligt för att diagnostisera epilepsi.

Akut eller kontinuerligt EEG är särskilt viktigt vid:

• Uteblivet uppvaknande efter konvulsivt status.
• Oförklarad långvarig medvetandepåverkan.
• Misstänkt icke konvulsivt status.
• Koma med intermittenta subtila motoriska fenomen.
• Refraktärt eller superrefraktärt status epilepticus.

Bilddiagnostik

Magnetresonanstomografi är förstahandsmetod för etiologisk utredning vid fokala anfall, nydebuterad epilepsi hos vuxna och vid avvikande neurologiskt status. Undersökningen bör göras med epilepsianpassat protokoll och bedömas av radiolog med erfarenhet av epilepsi.

Viktiga lesioner är bland annat:

• Hippokampusskleros.
• Fokal kortikal dysplasi.
• Låggradig tumör.
• Kavernom och andra kärlmissbildningar.
• Resttillstånd efter stroke, trauma eller infektion.
• Medfödda missbildningar.

HARNESS protokollet omfattar högupplösta tredimensionella T1 och FLAIR sekvenser samt högupplöst T2 sekvens. Epilepsianpassat protokoll och sakkunnig eftergranskning ökar möjligheten att upptäcka subtila lesioner [21].

En tidigare normal magnetkameraundersökning ska omprövas om kliniken tydligt talar för fokal epilepsi, anfallsmönstret förändras eller läkemedelsresistens utvecklas. Vid presurgisk utredning kan kompletterande funktionell bilddiagnostik och avancerad bildanalys bli aktuell.

Inläggning och akut neurologbedömning

Inläggning eller skyndsam specialistbedömning är motiverad vid:

• Status epilepticus eller upprepade anfall.
• Kvarstående medvetandepåverkan.
• Nytillkommen fokalneurologi.
• Misstänkt encefalit, meningit, stroke eller expansiv process.
• Uttalad metabol störning eller intoxikation.
• Eklampsi.
• Allvarligt trauma eller aspiration.
• Nydebuterat anfall hos immunsupprimerad patient.
• Osäker möjlighet till trygg observation i hemmet.
• Betydande suicidrisk eller allvarlig psykiatrisk samsjuklighet.

En återställd patient efter ett enstaka anfall kan i vissa fall utredas polikliniskt, förutsatt att akut farlig orsak bedömts osannolik, neurologiskt status är normalt och snabb uppföljning kan ordnas.

Diagnostiska kriterier

Epilepsi

Diagnosen ställs enligt ILAE kriterierna efter två oprovocerade anfall, efter ett oprovocerat anfall med minst 60 procents uppskattad tioårsrisk för återfall, eller vid ett definierat epilepsisyndrom [1].

Ett första anfall kan uppfylla epilepsikriteriet om det finns en tydligt epileptogen strukturell lesion eller en kombination av kliniska, elektrofysiologiska och radiologiska riskfaktorer som innebär hög återfallsrisk. Enbart ospecifika EEG eller magnetkamerafynd är inte tillräckliga.

Första oprovocerade anfall

Hos vuxna är återfallsrisken efter ett första oprovocerat anfall cirka 21 till 45 procent inom två år. Följande ökar risken [2]:

• Tidigare cerebral skada.
• Epileptiform aktivitet på EEG.
• Relevant strukturell förändring vid bilddiagnostik.
• Nattligt anfall.

Behandling efter ett första anfall minskar risken för nytt anfall under de närmaste två åren men förbättrar sannolikt inte chansen till långvarig remission. Beslutet ska därför individualiseras.

Akut symtomatiskt anfall

Ett anfall som är direkt orsakat av en akut och övergående störning ska dokumenteras som akut symtomatiskt tillsammans med orsaken. Diagnosen epilepsi ska inte ställas automatiskt. Behandlingen riktas primärt mot grundorsaken, och långvarig läkemedelsbehandling är ofta inte nödvändig efter att den akuta riskperioden passerat.

Rutinmässig primär anfallsprofylax efter stroke stöds inte av tillräcklig evidens hos patienter som ännu inte haft anfall [22].

Läkemedelsresistent epilepsi

Läkemedelsresistent epilepsi föreligger när två adekvata, korrekt valda och tolererade behandlingsförsök, som monoterapi eller kombinationsbehandling, inte har gett bestående anfallsfrihet. Definitionen förutsätter att:

• Diagnosen epilepsi är korrekt.
• Anfallen är korrekt klassificerade.
• Läkemedlen varit lämpliga för epilepsitypen.
• Dos och behandlingstid varit adekvata.
• Följsamheten varit tillräcklig.

Skenbar läkemedelsresistens kan orsakas av fel diagnos, funktionella anfall, olämpligt läkemedelsval, otillräcklig dos, interaktioner, sömnbrist, alkohol eller bristande följsamhet.

Behandling

Första hjälpen vid ett pågående konvulsivt anfall

Den som bevittnar anfallet bör:

1. Notera starttiden.
2. Skydda huvudet och avlägsna farliga föremål.
3. Inte hålla fast patienten och inte föra in något i munnen.
4. Lossa åtsittande kläder kring halsen.
5. Efter konvulsionerna kontrollera andningen och lägga patienten i stabilt sidoläge.
6. Stanna kvar tills patienten återhämtat sig.
7. Larma ambulans om anfallet varar minst fem minuter, upprepas utan återhämtning, orsakar skada eller andningsproblem, inträffar i vatten, sker under graviditet eller är patientens första kända anfall.

Akut behandling av status epilepticus

Behandlingen ska starta parallellt med stabilisering och utredning. Hypoglykemi korrigeras omedelbart. Ta prover men invänta inte svar innan anfallsbehandling.

Första linjens behandling

Ge en fullgod dos bensodiazepin. Underdosering är en vanlig orsak till behandlingssvikt.

Möjliga alternativ enligt lokalt protokoll är:

• Midazolam intramuskulärt, buckalt eller intranasalt.
• Lorazepam intravenöst.
• Diazepam intravenöst eller rektalt.

Intramuskulärt midazolam är effektivt när intravenös infart saknas. Bensodiazepiner minskar inte bara anfallsaktivitet utan även den respiratoriska risk som följer av obehandlat status epilepticus [3].

I ESETT användes som adekvat initial vuxendos lorazepam 4 mg intravenöst, diazepam 10 mg intravenöst eller rektalt, eller midazolam 10 mg intravenöst eller intramuskulärt. Pediatriska doser var viktbaserade [4]. Exakt preparatval, administreringsväg och upprepning ska följa lokalt akutprotokoll eftersom tillgänglighet och nationella rekommendationer varierar.

Andra linjens behandling

Om anfallet fortsätter trots adekvat bensodiazepin ges snarast ett intravenöst anfallsförebyggande läkemedel. I ESETT användes [4]:

Anfallsstopp och förbättrat medvetande inom 60 minuter uppnåddes hos 47 procent med levetiracetam, 45 procent med fosfenytoin och 46 procent med valproat. Ingen säker effekt eller säkerhetsskillnad kunde visas [4].

Refraktärt status

Vid fortsatt anfallsaktivitet trots bensodiazepin och ett adekvat andra linjens läkemedel föreligger refraktärt status epilepticus. Patienten behöver intensivvård, kontinuerligt EEG och vanligen anestesibehandling med intubationsberedskap. Samtidigt ska etiologin behandlas aggressivt, exempelvis infektion, autoimmun encefalit, stroke, intoxikation eller metabol störning.

Behandling av akut symtomatiskt anfall

Behandla grundorsaken:

• Korrigera hypoglykemi och allvarlig elektrolytrubbning.
• Behandla meningit eller encefalit skyndsamt.
• Handlägg stroke, trauma eller intrakraniell blödning enligt särskilt vårdförlopp.
• Behandla alkoholabstinens med bensodiazepinbaserad regim och tiamin enligt lokalt protokoll.
• Avlägsna eller behandla prokonvulsiv toxisk exponering.
• Behandla eklampsi enligt obstetriskt akutprotokoll.

Kortvarig anfallsförebyggande behandling kan behövas vid återkommande anfall, status eller kvarstående akut cerebral risk. Behovet ska omprövas när grundorsaken stabiliserats.

När ska långtidsbehandling inledas?

Långtidsbehandling rekommenderas vanligen efter att epilepsidiagnosen är etablerad. Efter ett första oprovocerat anfall vägs följande mot varandra:

• Individuell återfallsrisk.
• Risk för skada vid ett nytt anfall.
• Yrke, körning och andra konsekvenser.
• Graviditetsplaner.
• Patientens preferenser.
• Läkemedlets biverkningar och interaktioner.

Omedelbar behandling efter ett första oprovocerat anfall minskar återfallsrisken under de första två åren men förbättrar inte säkert den långsiktiga remissionen. Rapporterade läkemedelsbiverkningar förekommer hos ungefär 7 till 31 procent och är oftast lindriga och reversibla [2].

Val av anfallsförebyggande läkemedel

Valet styrs främst av epilepsityp och patientfaktorer. Ett felaktigt smalspektrumläkemedel kan förvärra vissa generaliserade anfall.

SANAD II visade bättre behandlingsretention för lamotrigin än för levetiracetam eller zonisamid vid nydebuterad fokal epilepsi. Vid generaliserad eller oklassificerad epilepsi var valproat effektivare än levetiracetam, men valproats reproduktionsrisk begränsar användningen [23]. Resultaten ska vägas mot individuella kontraindikationer och svensk läkemedelspraxis.

Läkemedlet titreras till lägsta effektiva dos. Monoterapi eftersträvas initialt. Om första preparatet inte ger anfallsfrihet eller orsakar betydande biverkningar prövas ett annat lämpligt preparat, vanligen genom gradvis överlappande byte.

Vanliga problem under behandling är trötthet, yrsel, diplopi, kognitiv påverkan, humörförändring, hudutslag, viktförändring och metabola effekter. Farmakokinetiska interaktioner är särskilt viktiga vid enzyminducerande läkemedel och hos patienter med antikoagulantia, hormonell antikonception, onkologisk behandling eller omfattande polyfarmaci [24].

Fertilitet och graviditet

Behandlingen ska om möjligt optimeras före graviditet. Generaliserade tonisk kloniska anfall under graviditet medför risker för både den gravida och fostret, varför ett effektivt läkemedel inte ska sättas ut abrupt.

När det är lämpligt för epilepsitypen bör lamotrigin, levetiracetam eller oxkarbazepin övervägas för personer som kan bli gravida. Valproat ska undvikas om kliniskt möjligt på grund av ökad risk för större missbildningar, neuralrörsdefekt och ogynnsam neurodevelopmentell utveckling. Topiramat är också förknippat med reproduktionsrisker [25].

Personer som kan bli gravida och behandlas med anfallsförebyggande läkemedel bör få minst 0,4 mg folsyra dagligen före konception och under graviditet enligt den internationella riktlinjen [25]. Svensk dosering och valproatreglering kan vara striktare och ska kontrolleras mot aktuella nationella föreskrifter. Läkemedelskoncentrationer, särskilt av lamotrigin och levetiracetam, kan behöva följas under och efter graviditet.

Icke farmakologisk behandling

Vid läkemedelsresistent epilepsi ska patienten remitteras så snart resistensen konstaterats. Remiss innebär en bedömning, inte ett beslut om operation. Den kan förbättra diagnos, läkemedelsval och samsjuklighetsbehandling även när resektion inte blir aktuell [5].

Möjliga behandlingar är:

• Resektiv epilepsikirurgi.
• Laserablation eller annan fokal ablation.
• Vagusnervstimulering.
• Djup hjärnstimulering.
• Responsiv neurostimulering där metoden är tillgänglig.
• Ketogen kost eller modifierad Atkinskost.
• Psykologiska och rehabiliterande insatser.

Vid väl lokaliserad läkemedelsresistent fokal epilepsi kan kirurgi ge betydligt större chans till anfallsfrihet än fortsatt serieprövning av läkemedel. Efter att två lämpliga läkemedelsregimer misslyckats är sannolikheten för bestående anfallsfrihet med ytterligare läkemedel låg [5].

Ketogen kost har bäst stöd hos barn med läkemedelsresistent epilepsi. En Cochraneöversikt fann ökad sannolikhet för anfallsfrihet och minst 50 procents anfallsreduktion jämfört med sedvanlig behandling, men evidensen var av låg eller mycket låg säkerhet och gastrointestinala biverkningar var vanliga. Behandlingen ska genomföras av ett erfaret multidisciplinärt team [26].

Följsamhet och utlösande faktorer

Bristande följsamhet ökar risken för anfall, status, skada och SUDEP. Frågan bör tas upp utan skuldbeläggning. Praktiska åtgärder är:

• Förenklad dosering när möjligt.
• Dosett, larm eller elektronisk påminnelse.
• Skriftlig behandlingsplan.
• Genomgång av biverkningar.
• Involvering av närstående efter samtycke.
• Kontroll av kostnad, kognitiva hinder och psykisk ohälsa.

Beteendeinriktade påminnelseinsatser och kombinerade utbildningsinsatser kan förbättra följsamheten, även om studierna är heterogena [27].

Sömnbrist, stora alkoholintag, abstinens och missade doser kan utlösa anfall. Patienten bör däremot inte få generella och onödigt restriktiva levnadsråd. Regelbunden fysisk aktivitet är i normalfallet positiv.

Uppföljning

Tidig uppföljning efter första anfall

Efter ett första oprovocerat anfall bör patienten följas skyndsamt med:

• Genomgång av vittnesuppgifter och eventuell video.
• EEG.
• Magnetresonanstomografi när indicerat.
• Riskbedömning för återfall.
• Beslut om läkemedelsbehandling.
• Säkerhetsråd och information om körning.
• Plan för vad närstående ska göra vid nytt anfall.

Patienten ska veta vart hen ska vända sig om nya korta episoder, myoklonier eller fokala symtom uppträder. Sådana händelser kan ändra klassifikation och behandlingsindikation.

Uppföljning av etablerad epilepsi

Vid kontroller dokumenteras:

• Anfallstyp, frekvens, duration och utlösande faktorer.
• Förekomst av nattliga och konvulsiva anfall.
• Följsamhet.
• Biverkningar.
• Kognition, sömn, depression, ångest och suicidtankar.
• Arbete, studier, relationer och livskvalitet.
• Körning, yrkesrisker och fritidsaktiviteter.
• Graviditetsönskemål och antikonception.
• Behov av akutmedicin och skriftlig anfallsplan.

Anfallsdagbok, gärna kompletterad med uppgifter från närstående, underlättar utvärderingen. Läkemedelskoncentrationer behöver inte tas rutinmässigt för alla preparat men kan vara värdefulla vid graviditet, misstänkt bristande följsamhet, interaktion, organdysfunktion, toxicitet eller oväntad behandlingssvikt.

Säkerhetsråd

Råden individualiseras efter anfallstyp och kontroll:

• Duscha hellre än att bada ensam.
• Simma med informerad och simkunnig följeslagare.
• Undvik ensamarbete på höjd, vid öppen eld eller med oskyddade maskiner om anfall kan ge medvetandepåverkan.
• Använd skydd vid cykling och riskaktiviteter.
• Anpassa barns bad, klättring och tillsyn efter anfallsrisk.
• Informera närstående om första hjälpen och eventuell akutmedicin.

Körkortsinnehav regleras nationellt. Patienten ska informeras om att körning efter ett anfall eller vid aktiv epilepsi kan vara förbjuden och att aktuella svenska regler måste kontrolleras mot Transportstyrelsens föreskrifter. Internationell litteratur kan inte ersätta svensk myndighetsreglering.

Information om SUDEP

SUDEP bör diskuteras på ett sakligt och individualiserat sätt, särskilt vid generaliserade tonisk kloniska anfall, nattliga anfall eller bristande följsamhet. Informationen bör betona att den absoluta risken för de flesta är låg men att god anfallskontroll och regelbunden läkemedelsanvändning minskar risken [11,12].

Vid återkommande nattliga konvulsiva anfall kan nattlig tillsyn eller larmanordning diskuteras. Evidensen för specifika tekniska lösningar är begränsad, och de ersätter inte effektiv anfallsbehandling.

Utsättning av behandling

Utsättning kan övervägas efter längre anfallsfrihet men ska individualiseras. Faktorer som ökar återfallsrisken är bland annat:

• Lång epilepsiduration före remission.
• Kort anfallsfri period före utsättning.
• Många tidigare anfall.
• Fokala anfall.
• Utvecklingsavvikelse.
• Epileptiform aktivitet på EEG.
• Avsaknad av självbegränsande epilepsisyndrom.

I en metaanalys av individuella patientdata fick 46 procent återfall efter utsättning, men populationerna var selekterade och risken varierade betydligt mellan individer [28]. Utsättning ska ske gradvis och med information om konsekvenser för körning, arbete och säkerhet. En plan ska finnas för återinsättning vid återfall.

När specialistnivån ska höjas

Remittera eller återremittera till epilepsispecialist vid:

• Osäker diagnos eller oklar anfallsklassifikation.
• Fortsatta anfall trots två lämpliga läkemedelsförsök.
• Misstänkta funktionella anfall.
• Strukturell lesion som kan vara kirurgiskt behandlingsbar.
• Graviditet eller graviditetsplanering med komplicerad behandling.
• Uttalade kognitiva eller psykiatriska problem.
• Återkommande status epilepticus.
• Misstänkt genetisk, metabol eller immunmedierad etiologi.
• Betydande läkemedelsinteraktioner eller svåra biverkningar.

Källor

1. Fisher RS m.fl. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Krumholz A m.fl. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015. PMID: 25901057
3. Glauser T m.fl. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
4. Kapur J m.fl. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31774955
5. Jehi L m.fl. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2022. PMID: 35842919
6. Kong WY, Marawar R. Acute symptomatic seizures and status epilepticus in older adults: A narrative review focusing on management and outcomes. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36090864
7. Fiest KM m.fl. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017. PMID: 27986877
8. Vu LC m.fl. New-onset epilepsy in the elderly. British Journal of Clinical Pharmacology 2018. PMID: 29856080
9. Husari KS, Dubey D. Autoimmune Epilepsy. Neurotherapeutics 2019. PMID: 31240596
10. Michaelis R m.fl. Psychological treatments for people with epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 35653266
11. Harden C m.fl. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
12. Friedman D. Sudden unexpected death in epilepsy. Current Opinion in Neurology 2022. PMID: 35102124
13. Beniczky S m.fl. Updated classification of epileptic seizures: Position paper of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2025. PMID: 40264351
14. Devinsky O m.fl. Idiopathic Generalized Epilepsy: Misunderstandings, Challenges, and Opportunities. Neurology 2024. PMID: 38165295
15. Ferretti A m.fl. Best practices for the management of febrile seizures in children. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38735928
16. Tilahun BBS, Bautista JF. Psychogenic nonepileptic seizure: An empathetic, practical approach. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2022. PMID: 35500924
17. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014. PMID: 25342907
18. Anzellotti F m.fl. Psychogenic Non-epileptic Seizures and Pseudo-Refractory Epilepsy, a Management Challenge. Frontiers in Neurology 2020. PMID: 32582005
19. Kumar R. Understanding and managing acute encephalitis. F1000Research 2020. PMID: 32047620
20. Baykan B m.fl. Presence of interictal epileptiform EEG discharges implies increased risk of recurrence after the first unprovoked seizure. Epilepsia 2025. PMID: 40875494
21. Mesraoua B m.fl. Epilepsy Diagnosis When the Routine Ancillary Tests Are Normal. Neurology International 2025. PMID: 40423222
22. Chang RS m.fl. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35129214
23. Marson AG m.fl. Lamotrigine versus levetiracetam or zonisamide for focal epilepsy and valproate versus levetiracetam for generalised and unclassified epilepsy: two SANAD II non-inferiority RCTs. Health Technology Assessment 2021. PMID: 34931602
24. De Bellis M m.fl. Adverse effects of antiseizure medications: a review of the impact of pharmacogenetics and drugs interactions in clinical practice. Frontiers in Pharmacology 2025. PMID: 40709084
25. Pack AM m.fl. Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology 2024. PMID: 38748979
26. Martin-McGill KJ m.fl. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
27. Al-Aqeel S m.fl. Strategies for improving adherence to antiepileptic drug treatment in people with epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33089492
28. Lamberink HJ m.fl. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients. Lancet Neurology 2017. PMID: 28483337