Hypotalamus–hypofysaxeln

Hypotalamus–hypofyssystemet omvandlar neurala, metabola och humorala signaler till reglerad hormonsekretion genom adenohypofysens portakärlssystem och neurohypofysens direkta axonala förbindelser. Pulsar, dygnsrytmer och återkopplingsslingor styr tyreoidea-, binjurebarks-, gonad- och tillväxtaxlarna samt sekretionen av prolaktin, vasopressin och oxytocin. Klinisk bedömning kräver därför att hypofyshormon och motsvarande målorganhormon tolkas samtidigt och i relation till provtagningstid, fysiologiskt tillstånd och läkemedelsexponering.

Organisation och grundprinciper

Hypotalamus–hypofyssystemet utgör ett gränssnitt mellan centrala nervsystemet och perifera endokrina organ. Hypotalamus tar emot information om bland annat ljus–mörkercykel, sömn, stress, temperatur, osmolalitet, cirkulerande näringsämnen och könssteroider. Informationen integreras i neuroendokrina neuron vars sekretoriska produkter antingen når adenohypofysen via portakärl eller frisätts direkt till systemcirkulationen från neurohypofysen.

Adenohypofysen fungerar enligt en hierarkisk princip: ett hypotalamiskt frisättnings- eller hämningshormon reglerar ett hypofyshormon, vilket i sin tur påverkar ett perifert målorgan. CRH stimulerar exempelvis ACTH, som stimulerar binjurebarkens kortisolproduktion. ACTH, TSH, LH och FSH är huvudsakligen tropiska hormoner, eftersom de styr andra endokrina körtlar. GH har både direkta metabola effekter och indirekta effekter via IGF-1, medan prolaktin huvudsakligen verkar direkt på bröstkörteln.

Neurohypofysen är inte en självständig hormonsyntetiserande körtel. Vasopressin och oxytocin syntetiseras i hypotalamiska neuron, transporteras i deras axon och frisätts från nervterminaler i pars nervosa. Skillnaden är således principiell: adenohypofysen översätter humorala signaler i portablod till egen hormonsekretion, medan neurohypofysen är en terminalstation för direkt neurosekretion.

Återkopplingen sker på flera nivåer:

• Lång återkoppling: målorganhormonet hämmar hypofys och hypotalamus, exempelvis kortisol på ACTH och CRH.
• Kort återkoppling: hypofyshormonet påverkar hypotalamus.
• Ultrakort återkoppling: ett hypotalamiskt hormon reglerar sin egen sekretion lokalt.
• Positiv återkoppling: förekommer i särskilda fysiologiska situationer, framför allt östradiols utlösning av LH-toppen och oxytocinets roll under partus.

Anatomi, embryologi och kärlförsörjning

Hypotalamus är en del av diencefalon, belägen ventralt om talamus och kring tredje ventrikelns nedre delar. Dess neuroendokrina neuron projicerar mot eminentia mediana, en circumventrikulär struktur med fenestrerade kapillärer och ofullständig blod–hjärnbarriär. Därifrån löper infundibulum, hypofysstjälken, till hypofysen i sella turcica i os sphenoidale.

Hypofysens anatomiska relationer är kliniskt betydelsefulla. Ovanför sella ligger chiasma opticum; suprasellär expansion ger därför typiskt bitemporal synfältsinskränkning. Lateralt ligger sinus cavernosus med arteria carotis interna och kranialnerverna III, IV, V1, V2 och VI. Inväxt i sinus cavernosus kan orsaka oftalmoplegi, diplopi eller trigeminuspåverkan. Sella är nedåt avgränsad mot sinus sphenoidalis, vilket möjliggör transsfenoidal kirurgisk åtkomst.

Adenohypofysen utvecklas från Rathkes ficka, en ektodermal invagination från det primitiva munhålans tak. Den omfattar pars distalis, där merparten av hormonproduktionen sker, samt pars tuberalis kring hypofysstjälken och den hos människa rudimentära pars intermedia. Neurohypofysen utvecklas däremot som en neuroektodermal utväxt från diencefalon och består av infundibulum och pars nervosa med axonterminaler, gliacellsliknande pituicyter och kapillärer.

Arteriae hypophysiales superiores försörjer eminentia mediana och stjälkens övre del och bildar det primära kapillärplexat. Blodet leds genom långa portavener till adenohypofysens sekundära kapillärplexus, där frisättningshormonerna når sina målceller utan att först spädas i systemcirkulationen. Arteriae hypophysiales inferiores försörjer huvudsakligen neurohypofysen. Stjälkskada kan både avbryta portakärlssignaler och skada vasopressinaxon; följderna kan bli hypopituitarism, hyperprolaktinemi och central diabetes insipidus.

Hypotalamiska kärnor och neural integration

Parvocellulära neurosekretoriska neuron projicerar till eminentia medianas externa zon. I nucleus paraventricularis syntetiseras bland annat CRH och TRH, medan GHRH-neuron huvudsakligen finns i nucleus arcuatus. GnRH-neuron är mer spridda i det preoptiska och mediobasala hypotalamus. Somatostatin bildas bland annat i periventrikulära neuron, och dopamin till prolaktinregleringen frisätts från tuberoinfundibulära neuron i framför allt nucleus arcuatus.

Magnocellulära neuron i nucleus supraopticus och nucleus paraventricularis syntetiserar vasopressin respektive oxytocin, med betydande överlappning mellan kärnorna. Deras axon passerar genom hypofysstjälken till neurohypofysen. Paraventrikulära kärnan innehåller således både parvocellulära neuron, som reglerar adenohypofysen, och magnocellulära neuron, som projicerar till neurohypofysen.

Nucleus suprachiasmaticus tar emot direkt retinal information och synkroniserar endokrina dygnsrytmer med ljus–mörkercykeln. Limbiska strukturer förmedlar emotionell och kontextuell information: amygdala kan främja stressaktivering, medan hippocampus och prefrontala nätverk deltar i återkoppling och kontextberoende hämning. Hjärnstamskärnor förmedlar bland annat viscerala, autonoma och noradrenerga signaler.

Hypotalamus påverkas samtidigt av perifera signaler. Osmoreceptorer reglerar törst och vasopressin, medan arteriella och kardiopulmonella baroreceptorer förmedlar information om effektiv cirkulerande volym. Leptin, insulin, ghrelin, glukos och fria fettsyror kopplar nutrition till reproduktion och tillväxt. Feber, kyla, fysisk belastning, smärta, hypoglykemi och inflammation kan omfördela den endokrina aktiviteten mot stressanpassning och bort från reproduktion och anabolism.

Adenohypofysens celltyper och intracellulära signalering

Adenohypofysens endokrina celler differentieras genom linjespecifika transkriptionsfaktorer. Angivna andelar är ungefärliga och varierar med ålder, kön och fysiologiskt tillstånd.

PIT-1-linjen omfattar somatotrofer, laktotrofer och tyreotrofer. TPIT är central för POMC-uttryck i kortikotrofer, medan SF-1 medverkar till gonadotrof differentiering och uttryck av gonadotropiners subenheter. TSH, LH och FSH är glykoproteinhormoner med gemensam alfa-subenhet men hormonspecifik beta-subenhet.

Flera hypotalamiska receptorer är G-proteinkopplade. CRHR1 och GHRH-receptorn aktiverar främst Gs–adenylatcyklas–cAMP–PKA, med fosforylering av bland annat CREB och ökad transkription samt exocytos. Melanokortinreceptorn MC2R i binjurebarken använder samma huvudprincip. TRH-receptorn, GnRH-receptorn och vasopressinreceptorn V1b signalerar huvudsakligen via Gq, fosfolipas C, IP3, diacylglycerol och ökat intracellulärt kalcium.

Dopamin D2-receptorer hämmar laktotrofer via Gi, minskad cAMP-bildning och påverkan på kalciumkanaler. Somatostatinreceptorer, särskilt SSTR2 och SSTR5, är också Gi-kopplade och hämmar GH- och i viss mån TSH-sekretion. Dessa mekanismer utnyttjas terapeutiskt av dopaminagonister vid prolaktinom och somatostatinanaloger vid akromegali eller vissa TSH-producerande adenom.

Tyreoideaaxeln: TRH–TSH–T4/T3

TRH bildas i parvocellulära neuron i nucleus paraventricularis och når tyreotroferna via portakärlen. TRH stimulerar syntes och frisättning av TSH genom Gq–IP3–kalciumsignalering. Somatostatin och dopamin dämpar TSH-frisättningen, och glukokortikoider kan hämma både hypotalamisk TRH och hypofysärt TSH.

TSH binder till en Gs-kopplad receptor på tyreoideas follikelceller. Signalen ökar jodidupptag genom natrium–jodid-symportern, tyreoglobulinsyntes, tyreoperoxidasberoende oxidering och organisering av jod samt koppling av joderade tyrosinrester. Tyreoidea frisätter huvudsakligen T4 och mindre mängder T3. En stor del av cirkulerande T3 bildas genom perifer dejodering av T4. Intracellulärt T3 hämmar transkriptionen av TRH och TSH:s beta-subenhet och utgör den viktigaste återkopplingssignalen.

Typiska vuxenintervall anges nedan, men laboratoriets egna referensintervall ska användas.

TSH har dygnsvariation med högre nivåer nattetid. Under graviditet stimulerar hCG TSH-receptorn, särskilt i första trimestern, och östrogen ökar tyroxinbindande globulin. Jodbrist begränsar hormonsyntesen, medan större jodbelastning övergående kan hämma den. Svår systemsjukdom kan ge lågt T3, senare lågt T4 och varierande TSH utan primär tyreoideasjukdom. Glukokortikoider, dopamin och vissa andra läkemedel kan sänka TSH.

Vid primär hypotyreos ses lågt fritt T4 och förhöjt TSH. Central hypotyreos ger lågt fritt T4 med lågt, normalt eller ibland lätt förhöjt men biologiskt otillräckligt TSH. Primär hypertyreos ger högt fritt T4 och/eller T3 med supprimerat TSH. Vid TSH-producerande adenom eller tyreoideahormonresistens kan både fritt T4 och TSH vara förhöjda eller inadekvat normala.

Binjurebarksaxeln: CRH–ACTH–kortisol

CRH från parvocellulära neuron i nucleus paraventricularis binder CRHR1 på kortikotrofer och aktiverar Gs–cAMP–PKA. Argininvasopressin förstärker svaret via V1b-receptorer och Gq–kalciumsignalering, särskilt vid kraftig eller långvarig stress. Kortikotrofen syntetiserar proopiomelanokortin, POMC, som via prohormonkonvertaser klyvs till bland annat det 39 aminosyror långa ACTH.

ACTH binder MC2R på celler i zona fasciculata. cAMP och PKA aktiverar steroidogenes, bland annat genom StAR-proteinets transport av kolesterol till mitokondriens inre membran. Kolesterol omvandlas till pregnenolon via CYP11A1 och därefter stegvis till kortisol genom bland annat CYP17A1, CYP21A2 och CYP11B1. Eftersom steroidhormon inte lagras i sekretoriska granula måste syntesen öka vid stimulering; ett kortisolsvar kan utvecklas inom minuter.

ACTH och kortisol frisätts i ultradiana pulser ovanpå en cirkadian rytm. Kortisol stiger under de sista sömntimmarna, är högt kring uppvaknandet och når sitt lägsta värde sent på kvällen eller kring midnatt. Akut stress kan höja ACTH inom minuter, följt av en kortisolstegring under de följande tiotals minuterna. Tidsmönstret försvårar tolkning av enstaka prov.

Merparten av kortisol är bundet till kortisolbindande globulin, CBG, och albumin; endast en mindre andel är fri och biologiskt tillgänglig. Östrogen ökar CBG och därmed totalkortisol, medan lågt CBG vid exempelvis uttalad leverpåverkan eller proteinförlust kan sänka totalkortisol utan motsvarande sänkning av fritt hormon. Kortisol binder mineralokortikoidreceptorer med hög affinitet under basala förhållanden och glukokortikoidreceptorer i större utsträckning vid stress. Återkopplingen hämmar CRH, AVP, POMC och ACTH genom både snabba och genomiska mekanismer.

Vid primär binjurebarksvikt är kortisol lågt och ACTH högt; mineralokortikoidbrist, hyperkalemi och hyperpigmentering kan förekomma. Sekundär hypofyssvikt ger lågt kortisol och lågt eller inadekvat normalt ACTH, vanligen utan uttalad aldosteronbrist eftersom renin–angiotensinsystemet kvarstår. Tertiär svikt orsakas av hypotalamisk suppression, oftast efter långvarig glukokortikoidbehandling, och kan med tiden medföra binjurebarksatrofi.

Gonadaxeln: GnRH–LH/FSH–gonadsteroider och inhibiner

GnRH frisätts pulsatilt till portacirkulationen. Pulserna krävs för bibehållen GnRH-receptorfunktion och gonadotropinsekretion; kontinuerlig stimulering leder efter en initial aktivering till receptorinternalisering och desensitisering. Principen utnyttjas av långverkande GnRH-agonister vid bland annat prostatacancer och endometrios. GnRH-antagonister hämmar receptorn direkt utan initial hormonstegring.

Snabbare GnRH-pulser tenderar att gynna LH-sekretion, medan långsammare pulser relativt sett gynnar FSH. LH stimulerar Leydigcellernas testosteronproduktion och ovariets teka- och lutealceller. FSH stödjer Sertolicellernas spermatogenes samt granulosa-cellernas follikelutveckling och aromatasaktivitet. Gonadsteroider hämmar GnRH och gonadotropiner, medan inhibin B respektive inhibin A främst hämmar FSH. Aktivin stimulerar FSH, och follistatin binder och neutraliserar aktivin.

Under follikelfasen stimulerar FSH follikeltillväxt och östradiolproduktion. Måttliga östradiolnivåer ger negativ återkoppling, men ihållande högt östradiol från den dominanta follikeln växlar till positiv återkoppling och utlöser LH-toppen samt ovulation. Corpus luteum producerar därefter progesteron, östradiol och inhibin A. Om graviditet inte inträder tillbakabildas corpus luteum, steroidnivåerna faller och menstruation följer.

Puberteten inleds genom återaktivering av pulsativ GnRH-sekretion, initialt tydligast nattetid. Nutrition, leptinsignalering och kisspeptinneuron är viktiga permissiva faktorer. Menopaus innebär uttömd follikelreserv, lågt östradiol och inhibin samt kraftigt förhöjt FSH och LH. Primär gonadsvikt ger på motsvarande sätt låga gonadsteroider med höga gonadotropiner. Central hypogonadism ger låga gonadsteroider med låga eller inadekvat normala LH- och FSH-värden.

Tillväxtaxeln: GHRH–somatostatin–GH–IGF-1

GH-sekretionen bestäms av balansen mellan stimulerande GHRH och hämmande somatostatin. Ghrelin från främst ventrikeln och centrala neuron stimulerar GH genom tillväxthormonsekretagogreceptorn och samverkar med GHRH. GH binder en cytokinreceptor som dimeriseras och aktiverar JAK2–STAT-signalering.

GH stimulerar IGF-1-produktion i lever och många perifera vävnader. IGF-1 medierar en stor del av längdtillväxten genom kondrocytproliferation i epifysplattorna och har anabola effekter på protein- och vävnadstillväxt. GH har samtidigt direkta lipolytiska och anti-insulinlika effekter. IGF-1 och GH återkopplar genom att hämma somatotrofer, minska GHRH och öka somatostatin.

Sekretionen är starkt pulsatil, med den största pulsen vanligen under tidig djupsömn. Fasta, hypoglykemi, fysisk aktivitet och vissa aminosyror stimulerar GH, medan akut glukosbelastning normalt supprimerar sekretionen. Obesitas är associerat med lägre GH-pulsamplitud. GH-produktionen är hög under puberteten och avtar med åldern; könssteroider påverkar både sekretion och IGF-1-svar.

Ett slumpmässigt GH-prov är därför sällan diagnostiskt: en frisk person kan ha omätbart GH mellan pulser och höga nivåer under en fysiologisk puls. IGF-1 är stabilare och tolkas mot ålders- och könsanpassat referensintervall. Misstänkt akromegali bedöms med IGF-1 och utebliven GH-suppression efter glukosbelastning. Misstänkt GH-brist kräver vanligen stimuleringstest, eftersom lågt slumpmässigt GH saknar diagnostiskt värde.

Prolaktinaxeln: tonisk dopaminhämning

Prolaktin skiljer sig från övriga adenohypofyshormoner genom att sekretionen främst står under kontinuerlig hämning. Tuberoinfundibulära dopaminneuron frisätter dopamin till portablodet, där D2-receptorer på laktotrofer hämmar prolaktinsyntes, exocytos och cellproliferation. Avbrott i hypofysstjälken minskar dopamintillförseln och ger därför vanligen hyperprolaktinemi.

Östrogen stimulerar laktotrofer och medför cellhyperplasi under graviditet. TRH kan öka prolaktinfrisättningen, men är inte den huvudsakliga fysiologiska regulatorn. Bröststimulering minskar dopaminerg hämning och aktiverar neuroendokrina reflexer som upprätthåller mjölkproduktionen. Prolaktin stimulerar laktogenes men hämmar samtidigt GnRH-pulsatilitet, vilket kan ge amenorré, infertilitet, sänkt libido och hypogonadism.

Prolaktin stimulerar dessutom dopaminaktivitet och bildar därmed en kort återkopplingsslinga. Nivåerna stiger fysiologiskt under graviditet, sömn, fysisk eller psykisk stress och efter bröststimulering. Provet bör vid lätt förhöjda nivåer upprepas under lugna förhållanden, eftersom venpunktion och väntestress kan påverka resultatet.

Vanliga patologiska orsaker är prolaktinom, stjälkkompression, primär hypotyreos, njursvikt och läkemedel som blockerar D2-receptorer, exempelvis flera antipsykotika och antiemetika. Metoklopramid kan ge uttalad stegring. Makroprolaktin, ofta prolaktin bundet till immunglobulin, kan registreras i immunoassay men har lägre biologisk aktivitet; analys efter polyetylenglykolutfällning kan klargöra fyndet.

Neurohypofysen: vasopressin och oxytocin

Vasopressin och oxytocin syntetiseras som preprohormoner i magnocellulära neuron. Efter klyvning transporteras hormonerna bundna till neurofysiner i sekretoriska vesiklar längs axonen genom infundibulum. De lagras i nervterminaler och axonala ansvällningar, Herringkroppar, i pars nervosa. Aktionspotentialer öppnar spänningsstyrda kalciumkanaler och utlöser exocytos till kapillärerna.

Vasopressinfrisättningen börjar typiskt öka när plasmaosmolaliteten når omkring 280–285 mOsm/kg, men tröskeln varierar mellan individer och med volymstatus. Ökad osmolalitet stimulerar både vasopressin och törst. Hypovolemi eller hypotension ger kraftig icke-osmotisk frisättning via baroreceptorbanor och kan överordnas den osmotiska regleringen. Illamående, smärta, stress och flera läkemedel är andra icke-osmotiska stimuli.

V2-aktivering medför fosforylering och insertion av aquaporin-2 i samlingsrörens apikala membran, vilket ökar vattenreabsorptionen och koncentrerar urinen. Brist på vasopressin ger central diabetes insipidus med stora volymer utspädd urin, polydipsi och risk för hypernatremi. Vid SIADH föreligger otillräckligt supprimerad antidiures med hypoosmolal hyponatremi och inadekvat koncentrerad urin.

Oxytocin stimulerar kontraktion av myoepiteliala celler och därmed mjölkutdrivning; prolaktin svarar för mjölkproduktionen. Under partus aktiverar cervixdilatation en positiv återkopplingsslinga där oxytocin ökar uteruskontraktionerna, vilket ytterligare ökar cervikal stimulering. Slingan bryts när barnet och placenta har framfötts.

Rytmer, återkoppling och fysiologisk variation

Endokrin sekretion är sällan stationär. Pulsatilitet ses exempelvis för GnRH och GH, ultradian rytm för ACTH och kortisol, cirkadian rytm för TSH och kortisol samt cyklisk variation för gonadotropiner och ovarialsteroider. Pulsfrekvens och amplitud kan bära olika biologisk information och förebygga receptoranpassning.

Kontinuerlig ligandexponering kan ge receptorfosforylering, internalisering och minskad signalering. Detta är tydligast för GnRH-receptorn men förekommer i flera system. Omvänt kan långvarig hormonbrist öka receptor- eller trofihormonkänslighet. En basal koncentration beskriver därför bara ett ögonblick i ett dynamiskt förlopp.

Ålder, pubertet, menstruationsfas, graviditet och postpartumperiod förändrar både hormonsekretion och bindarproteiner. Sömnbrist och skiftarbete kan förskjuta kortisol- och TSH-rytmer. Födointag och glukos påverkar GH, fasta påverkar tyreoideahormonomsättning och gonadaxel, och fysisk aktivitet aktiverar bland annat HPA- och GH-axlarna.

Akut sjukdom kan ge högt kortisol, lågt T3, förändrade gonadotropiner och supprimerad GH–IGF-1-funktion utan primär körtelsjukdom. Provtagningstid ska därför standardiseras när tidsberoende analyser används. Referensintervall måste matcha ålder, kön, graviditetsstadium och helst lokal analysmetod; ett generellt intervall kan annars ge missvisande klassifikation.

Interaktion mellan axlarna och systemeffekter

Axlarna är sammankopplade snarare än isolerade. Stress, CRH och glukokortikoider kan minska GnRH-pulsatiliteten och därmed LH, FSH och gonadsteroider. Samma tillstånd kan hämma TRH och TSH, minska perifer T4-till-T3-omvandling samt förändra GH-pulsatiliteten. Detta prioriterar akut energimobilisering framför reproduktion, tillväxt och långsiktig anabolism.

Tyreoideahormoner påverkar metabolism, värmeproduktion, kardiovaskulär funktion och hypofysens respons på andra signaler. Östrogen ökar flera leverproducerade bindarproteiner, däribland CBG, tyroxinbindande globulin och sexualhormonbindande globulin. Totalkoncentrationerna av kortisol, T4 och gonadsteroider kan därför öka utan motsvarande förändring av fria hormoner.

Immunsystemet kommunicerar dubbelriktat med HPA-axeln. Proinflammatoriska cytokiner som IL-1, IL-6 och TNF kan stimulera CRH, ACTH och kortisol under infektion eller vävnadsskada. Kortisol begränsar i sin tur inflammatorisk genexpression, bland annat genom hämning av NF-κB-relaterad signalering. Akut är detta vävnadsskyddande, medan långvarig glukokortikoidexponering kan ge infektionskänslighet, hyperglykemi, muskelnedbrytning och osteoporos.

Hypotalamus samordnar även endokrin aktivitet med autonoma nervsystemet. Vid akut stress aktiveras både HPA-axeln och sympatikus–binjuremärgssystemet. Kortisol stödjer katekolaminernas kärlreaktivitet och mobiliserar substrat, medan vasopressin bidrar till cirkulatorisk stabilitet. Metabolism, immunitet, vätskebalans, reproduktion och tillväxt måste därför bedömas som delar av ett integrerat regleringssystem.

Kliniska dysfunktionsmönster och lesioners lokalisation

Principen för lokalisation är att mäta ett målorganhormon samtidigt med dess tropiska hormon. Ett hypofyshormon inom laboratoriets referensintervall kan vara patologiskt om det är otillräckligt i förhållande till målorganhormonets nivå.

Hypofysadenom kan ge hormonöverproduktion eller kompression av normal hypofys, stjälk och chiasma. Kraniofaryngiom och andra suprasellära tumörer påverkar ofta hypotalamus och stjälk och ger relativt hög risk för diabetes insipidus. Hypofysit, inklusive graviditets- eller immunterapiassocierad sjukdom, kan orsaka snabbt utvecklad hypofyssvikt. Infiltrativa tillstånd såsom sarkoidos, Langerhanscells-histiocytos eller metastaser engagerar ofta stjälken och neurohypofysen.

Hypofysapoplexi innebär akut blödning eller infarkt, ofta i ett adenom, med plötslig huvudvärk, synpåverkan, oftalmoplegi och risk för akut ACTH-brist. Sheehans syndrom beror på ischemisk hypofysnekros efter svår obstetrisk blödning. Utebliven laktation kan vara ett tidigt tecken, följt av amenorré och andra hormonbortfall.

Vid långsamt tilltagande hypofysskada förloras ofta GH och gonadotropiner tidigt, därefter TSH och slutligen ACTH, men ordningen är inte absolut. Prolaktin kan vara förhöjt vid stjälkkompression men lågt vid omfattande laktotrof destruktion. Central diabetes insipidus talar mer för stjälk-, hypotalamus- eller neurohypofyspåverkan än för ett vanligt hypofysadenom. Masseffekt bedöms med huvudvärk, ögonmotorik, synskärpa och formell synfältsundersökning.

Provtagning, dynamiska tester och diagnostiska felkällor

Basal utredning ska om möjligt omfatta samtidiga hormonpar: TSH och fritt T4, morgonkortisol och ACTH, testosteron eller östradiol tillsammans med LH och FSH samt IGF-1 vid frågeställning om GH-rubbning. Prolaktin analyseras separat men tolkas tillsammans med läkemedel, graviditetsstatus, njurfunktion och tyreoideaprover. Elektrolyter och plasma- samt urinosmolalitet är centrala vid misstänkt vasopressinrubbning.

Morgonprov används för kortisol och testosteron när dygnsrytmen är bevarad. Menstruationsfas måste anges vid tolkning av gonadotropiner och östradiol. Vid akut hypofysapoplexi eller misstänkt binjurebarkskris får provtagning aldrig fördröja glukokortikoidbehandling.

Standarddos Synacthen är vanligen 250 mikrogram med kortisolprov före och efter tillförsel, men provtid och beslutsgräns är metodberoende. Tidig central ACTH-brist kan ge normalt svar innan binjurebarken hunnit atrofiera. Insulintoleranstest är resurskrävande och kontraindicerat vid bland annat epilepsi och betydande ischemisk hjärt–kärlsjukdom. Dexametasonhämning påverkas av läkemedel som ändrar dexametasonmetabolismen och av östrogeninducerat högt CBG.

Vätskerestriktion kräver övervakning av vikt, natrium, plasmaosmolalitet och urinosmolalitet. Copeptin, som frisätts ekvimolärt med vasopressin men är analytiskt stabilare, har förbättrat diagnostiken. Hyperton koksalt med copeptin ska utföras enligt standardiserat protokoll med tät natriumkontroll.

Immunoassayer kan påverkas av heterofila antikroppar, anti-reagensantikroppar, makroformer och hook-effekt vid extremt höga hormonnivåer. Biotin kan ge falskt höga eller låga resultat beroende på assaydesign. Förändrade bindarproteiner påverkar totalkoncentrationer, och exogena glukokortikoider, tyreoideahormon, könssteroider samt dopaminerga läkemedel kan både ändra fysiologin och interferera analytiskt.

Hypofys-MR med riktade tunna snitt används vid biokemiskt styrkt eller starkt misstänkt hypofyssjukdom, multipla hormonbortfall, diabetes insipidus eller neurologiska symtom. Bildfynd ska inte ersätta biokemisk diagnostik eftersom små incidentalom är vanliga. Synfältsundersökning behövs vid suprasellär utbredning mot chiasma, subjektiv synpåverkan eller annan misstanke om optikuskompression.

Källor

• Hypothalamic–pituitary–adrenal axis
• HPA-axeln
• Hypothalamic–pituitary–adrenal axis
• Bild: File:Hypothalamo–pituitary–adrenal (HPA) stress axis.jpg — Murgatroyd C and Spengler D, CC BY 3.0