Välj en sida

Preexcitation

Normalt är AV-systemet den enda kommunikationen mellan förmak och kammare.  Hos vissa personer finns dock en extra ledningsbana (kallas även accessorisk bana, extrabana eller Kents bunt) mellan förmak och kammare. Sådana extrabanor är rester från hjärtats embryonala utveckling. Extrabanor kan leda impulser mellan förmak och kammare. Beroende på extrabanans egenskaper kan den antingen leda impulsen i båda riktningar eller i ena riktningen.

Om extrabanan leder impulser från förmak till kammare (antegrad riktning) under sinusrytm uppstår preexcitation eftersom en del av kammarna aktiveras tidigare än normalt. Eftersom extrabanan således förbigår den normala fördröjningen i AV-noden blir PQ-tiden kort (<0,12 s). Det andra kardinalfyndet vid preexcitation är deltavågen, som alltså är den initiala delen av QRS-komplexet. Deltavågen har relativt låg lutning och ser ut som en initialt trög del av kammarkomplexet (Figur 49), vilket beror på att den representerar kammaraktivering som sker utanför retledningssystemet. Deltavågen övergår abrupt i ett normalt QRS-komplex vilket förklaras av att den normala kammaraktiveringen tar vid så snart AV-noden överlämnat impulsen till His-Purkinjesystemet. Eftersom deltavågen skall inkluderas i QRS-durationen är QRS-tiden förlängd vid preexcitation.

Vid preexcitation ses vanligen sekundära ST-T-förändringar. Detta beror på att kammaraktiveringen är störd och därmed blir repolarisationen störd. Dessa ST-T-förändringar är riktade omvänt mot deltavågen och QRS-utslaget. Det innebär att i avledningar med positiva deltavågor är det vanligt med ST-sänkning och T-vågsinvertering. Det är viktigt att känna till att negativa deltavågor kan simulera Q-vågsinfarkt.

 

Atrioventrikulär re-entry takykardy (AVRT)

Individer som har en extrabana mellan förmak och kammare riskerar att få AVRT. Då uppstår en makroskopisk re-entry som inbegriper förmak, kammare, AV-nod och extrabana. AVRT förekommer i ortodrom och antidrom typ (Figur 49). Vid ortodrom AVRT cirkulerar impulsen i antegrad riktning över AV-noden. Vid antidrom AVRT cirkulerar impulsen i retrograd riktning genom AV-noden. Alla typer av AVRT brukar utlösas av ett förmaksextraslag.

 

Wolff-Parkinson-Whites (WPW) syndrom

Förekomst av preexcitation (deltavåg) på vilo-EKG hos en individ med recidiverande takyarytmier kallas Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom. Prevalensen WPW är ca 2 per 1000 invånare och är vanligare bland män.

Hos flertalet personer med preexcitation är överledning från förmak till kammare intermittent och deltavågen syns endast när extrabanan överleder impulser till kammaren. Om extrabanan överleder impulsen i båda riktningar kan individen uppvisa preexcitation under sinusrytm och drabbas av både antidrom och ortodrom AVRT. En person vars extrabana endast överleder från förmak till kammare kan uppvisa preexcitation under sinusrytm och drabbas av antidrom AVRT. Hos en tredjedel av personer med extrabana sker endast överledning från kammare till förmak via extrabanan. Dessa individer uppvisar inte deltavågor på vilo-EKG men kan likväl få AVRT av antidrom typ. Eftersom vilo-EKG inte uppvisar deltavågor kallas tillståndet dolt WPW syndrom.

 

loggain

 

Re-entryn vid AVRT är makroskopisk och aktiverar förmaken och kammarna vid olika tidpunkter. Därför blir P-våg och QRS-komplex separerade på EKG (Figur 49). Notera att ortodrom AVRT ofta är svår att skilja från AVNRT (Figur 47) och inte sällan krävs elektrofysiologisk utredning. Vid antidrom AVRT kan deltavågorna vara mycket svåra att urskilja och differentiering mot ventrikeltakykardi kan vara omöjlig. Det är då viktigt att analysera de första QRS-komplexen som följer efter takyarytmins terminering, eftersom chansen att fånga deltavågor är störst då. Observera att alla deltavågor kan vara minimala och svåra att skönja.

 

Accessoriska banans lokalisation

Studier har visat att extrabananorna är lokaliserade som följer: 53% vänster kammares fria vägg; 36% posteroseptalt; 8% höger kammares fria vägg; 3% anteroseptal. Deltavågor kan dock saknas vid antegrad överledning i en extrabana lokaliserad mellan vänster förmak och vänster kammares fria vägg. Ett försök att lokalisera banans anatomiska läge är möjligt utifrån 12-avlednings-EKG. Detta diskuteras annorstädes (Fox et al: How to identify the location of an accessory apathway by the 12-lead ECG; Heart Rhythm 2008).

 

EKG-kriterier för preexcitation

  • Kort PQ-tid (<0,12 s).
  • Deltavåg och förlängd QRS-tid (≥0,12 s).
  • Eventuellt sekundära ST-T-förändringar som är riktade omvänt till deltavågen och QRS-utslaget.

Se Figur 50.

 

loggain

 

Ortodrom AVRT

Ortodrom AVRT innebär att kammarna aktiveras i normal riktning via AV-systemet och det ger normala QRS-komplex. Denna variant utgör 95% av all AVRT och uppstår när en impuls från ett förmaksextraslag påträffar en refraktär extrabana men mottaglig AV-nod och impulsen färdas genom AV-systemet, depolariserar kammarna och sedan cirkulerar tillbaka till förmaken via extrabanan. Ett VES kan också initiera ortodrom AVRT och principerna är de samma.

 

EKG

  • Normala QRS-komplex (om AV-överledning är normal).
  • Kammarfrekvens 150-250/min.
  • P-vågen syns oftast. Den är retrograd (inferiora och laterala avledningar) och infaller efter QRS (i ST-sträcken eller tidigt på T-vågen). Ibland ser den retrograda P-vågen ut som en ST-sänkning!
  • RP-tid är oftast kort (men längre än 70 ms) men kan vara lång om extrabanan är långsam.

 

Antidrom AVRT

Vid antidrom AVRT färdas re-entryn i retrograd riktning genom AV-noden. Denna variant uppkommer om ett supraventrikulärt extraslag uppstår nära AV-noden då den är refraktär. Antidrom AVRT kan vara omöjlig att differentiera från ventrikeltakykardi eftersom den ger breddökade QRS-komplex där deltavågen kan vara svår att skönja. Antidrom AVRT utgör endast 5% av all AVRT. Antidrom AVRT kan nå mycket hög frekvens och leda till hjärtsvikt till följd av minskad minutvolym.

 

EKG

  • Breddökade QRS. Ofta anas en deltavåg.
  • Kammarfrekvens 150-250/min.
  • P-vågen syns oftast inte men är då retrograd och infaller innan QRS.

 

Preexciterat förmaksflimmer

Överledning via extrabana från förmak till kammare vid pågående förmaksflimmer ger en oregelbunden breddökad takykardi. Detta är oroväckande eftersom extrabanan kan ha mycket hög överledningsförmåga, varvid kammarfrekvensen kan bli mycket hög. Desto större problem får man om man administrerar farmaka som blockerar AV-noden (t ex adenosin) eftersom det accelererar överledning via extrabanan och då kan förmaksflimret leda till kammarflimmer och hjärtstopp. Adenosin är absolut kontraindicerat vid oregelbunden breddökad takyarytmi.

 

Naturalförlopp vid WPW syndrom

Majoriteten av patienter med preexcitation drabbas av AVRT någon gång. Bortsett från obehag kan hjärtminutvolymen reduceras till synkope eller hjärtsvikt inträder. Livshotande takykardier är dock ovanligt. Förmaksflimmer är vanligt vid WPW (ca 30 % drabbas). Vissa individer har multipla accessoriska banor. Ibland upphör extrabanans funktion spontant och risken för arytmier försvinner.

 

loggain

 

EKG (ovan): exempel på patient med preexcitation.

Behandling

 

Långsiktig behandling

Patienter med asymptomatisk preexcitation under sinusrytm skall inte behandlas (diskussion med arytmolog/kardiolog är ändock berättigad). Patienter som haft symptom/takyarytmi har WPW syndrom och skall remitteras för radiofrekvensablation. Denna behandling har låg komplikationsrisk och botar i princip alla. Farmakologisk långtidsterapi är ett sämre alternativ men kan nyttjas i väntan på ablation. Då rekommenderas beta-blockerare. Verapamil, diltiazem eller digitalis bör inte användas som monoterapi.

 

Akutbehandling

Ortodrom AVRT (regelbunden, normala QRS, retrograd P-våg efter QRS) behandlas på samma sätt som AVNRT (se ovan). Observera att förmaksflimmer kan uppstå efter administrering av adenosin och detta kan ge allvarligare arytmi. Adenosin skall aldrig administreras vid preexciterat förmaksflimmer (oregelbunden, breddökade QRS). Farmaka som blockerar AV-noden (beta-blockerare, diltiazem, verapamil) skall undvikas vid preexcitation med samtidig AF/AT/AFL; prokainamid är ett bättre alternativ. Om farmakologisk terapi sviktar eller om patienten är hemodynamiskt påverkad, används elkonvertering.

Antidrom AVRT behandlas likaledes med adenosin enl ovan. Om adenosin inte är framgångsrikt provas iv beta-blockad (metoprolol) 5+5+5 mg iv. Vid terapisvikt är elkonvertering ett säkert alternativ.

Preexciterat förmaksflimmer/fladder: Vid förmaksflimmer/fladder med samtidig preexcitation är elkonvertering förstahandsval. I andra hand väljs frekvenskontroll (amiodaron, flekainid, propafenone, prokainamid, sotalol). Om arytmiduration är <48 finns god chans till spontan konvertering till sinusrytm. Prokainamid har sannolikt bäst effekt av dessa preparat. Adenosin, beta-blockerare, kalciumantagonister och digitalis är kontraindicerat. Vid arytmiduration >48 h gäller sedvanlig antikoagulation innan poliklinisk elkonvertering. Undvik kalciumantagonister och digitalis vid prexcitation eftersom många av dessa får/har förmaksflimmer.

 

Ovanliga former av preexcitation

LGL (Lown-Ganong-Levine) syndrom har traditionellt beskrivits som preexcitation med extrabana mellan förmak och His bunt, med antegrad överledning. Detta anses ge takyarytmier med kort PQ-tid utan deltavåg (normala QRS-komplex). Detta har dock aldrig kunnat bevisas med elektrofysiologiska undersökningar.

Benämningen Mahaim fibrer  syftar till extrabana mellan förmak eller AV-nod och en av skänklarna. Oftast är extrabanan kopplad till höger skänkel vilket ger en takykardi med vänstergrenblocks-utseende.

PJRT (Permanent Junctional Reciprocating tachycardia) är en oupphörlig re-entry arytmi orsakad av extrabana. Karaktäriseras av lång RP-intervall. Oftast rör det sig om en posteroseptal extrabana med långsam retrograd överledning.

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!