Välj en sida

AV-systemet

AV-systemet består av AV-noden och His-Purkinjesystemet. Dessa strukturer ansvarar för att överföra impulsen från förmaken till kammarna. I AV-noden är överledningen mycket långsam och detta leder till att impulsen bromsas. Denna inbromsning är dock lämplig eftersom den ger förmaken tid för att fylla kammarna med blod. Impulsen fortsätter sedan genom His-Purkinjesystemet som består av His bunt, höger och vänster skänkel, varav sistnämnda delas i två fasciklar. Från dessa sprutar Purkinjefibrerna ut i myokardiet (Figur 92). Impulsen sprids mycket fort i His-Purkinjesystemet. Detta  gör att i princip allt kammarmyokard kan aktiveras samtidigt.

 

loggain

 

AV-noden är riktligt innerverad av sympatiska och parasympatiska fibrer. Sympatiska fibrer stimulering ger snabbare överledning genom AV-noden. Parasympatisk stimulering leder till ökat motstånd i AV-noden, dvs impulsen bromsas ännu mer. Vid kraftig parasympatisk sti  mulering kan blockera impulsen helt.

 

AV-block (atrioventrikulärt block)

Överledning från förmak till kammare kan bli onormalt fördröjd eller till och med blockerad. Man talar då om atrioventrikulära block (AV-block) som indelas i grad I, II och  III.

  • AV-block I – I detta fall är beteckningen block något missvisande eftersom det egentligen rör sig om en onormal fördröjning. Alla impulser passerar AV-noden men det går långsammare än normalt. AV-block I är oftast ofarligt.
  • AV-block II – Innebär att vissa förmaksimpulser blockeras helt (vilket leder till att QRS-komplex faller bort). AV-block II indelas i Mobitz typ I och II. AV-block II kan bli allvarligt.
  • AV-block III – Innebär att inga impulser överleds från förmak till kammare. Förmak och kammare arbetar oberoende av varandra, något som kallas atrioventrikulär dissociation (AV-dissociation). AV-block III är ett allvarligt tillstånd. Oftast uppkommer en ersättningsrytm som förhindrar ett hjärtstillestånd.

 

Symtom

AV-block I är alltid asymptomatiskt. AV-block II är oftast asymptomatiskt men vissa patienter kan uppleva oregelbunden hjärtrytm, alterantivt presynkope/synkope men detta är ovanligt (i synnerhet synkope). AV-block III är oftast symptomatiskt eftersom hjärtminutvolymen reduceras. Detta yttrar sig genom trötthet, dyspné, yrsel, presynkope eller synkope.

 

Orsaker till AV-block

AV-block uppstår vid anatomiska eller funktionella hinder i AV-systemet. Själva hindret kan vara lokaliserat i AV-noden, His bunt eller skänklarna. De bakomliggande orsakerna är som följer:

  • Idiopatisk fibros: Ungefär hälften av alla AV-block beror på fibros i retledningssystemet.
  • Ischemisk hjärtsjukdom: 35 % av alla AV-block orsakas av akut eller kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Alla typer av AV-block kan uppkomma vid ischemi/infarkt. Vid akut inferior infarkt beror AV-blocket oftast pga ökad vagustonus och detta är temporärt. AV-block till följd av anterior infarkt är däremot oftast bestående.
  • Vagusstimulering: Vagusnervens input ökar bland annat vid smärta, carotismassage och Valsalvamanöver. Den ökade mängden acetylkolin i AV-noden kan orsaka komplett AV-block, ibland med asystole som följd. Detta är dock benignt.
  • Strukturella hjärtsjukdomar: aortastenos/aortainsufficiens, mitralisstenos/mitralisinsufficiens, myokardit, genomgången hjärtkirurgi med skada på retledningsbanor och kardiomyopati kan samtliga orsaka AV-block.
  • Kongenitalt: AV-block III förekommer kongenitalt.
  • hyper– och hypokalemi.
  • Digitalis: kan orsaka alla varianter av AV-block. Men även verapamil, amiodarone, beta-blockerare, och fenytoin kan orsaka AV-block.
  • Hypotermi. Hjärtborrelios.

 

Lokalisering av hindrets nivå

Det är ofta svårt att avgöra var hindret är lokaliserat. Att kunna lokalisera hindrets nivå är dessutom överkurs för de flesta. Anledningen till att man är intresserad av hindrets nivå är för att ju mer distalt hindret är beläget, desto större är risken för att tillståndet progredierar till AV-block III. Hindret vid AV-block I och AV-block II Mobitz typ I är oftast lokaliserat i AV-noden och dessa tillstånd är också de mest godartade av AV-blocken. Vid AV-block II Mobitz typ II finns hindret oftast i His bunt eller distalt om denna. Vid AV-block III är hindret oftast lokaliserat i AV-nod eller His bunt.

QRS-tid kan användas för att avgöra om hindret är lokaliserat i AV-noden eller His bunt (dvs proximalt om bifurkationen, se Figur 92). För att QRS-tid skall vara normal (<0.12 s) måste nämligen båda skänklarna erhålla impulsen via His bunt. Normal QRS-tid indikerar således att hindret är beläget innan bifurkationen, dvs i AV-noden eller His bunt.

Förlängd QRS-tid är dock inte lika användbart eftersom det kan förklaras av att hindret finns distalt om bifurkationen likväl som hindret kan finnas proximalt om bifurkationen och det därutöver föreligger ett separat skänkelblock.

Sammanfattningsvis, om QRS-tid är <0.12 sekunder så är hindret lokaliserat i AV-nod eller His bunt och detta är ett gott tecken eftersom sådana hinder oftast inte progredierar till AV-block III. Se Figur 93.

(Genom invasiv undersökning kan hindrets nivå fastställas men detta är sällan nödvändigt.)

 

loggain

 

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!