Välj en sida

Illustrationer i artikeln

Artikelns innehåll

Det är viktigt att vara väl förtrogen med hur EKG-avledningar fungerar. I denna artikel diskuteras EKG-remsan, principer för avledningar samt de vanligaste avledningssystemen.

Ordlista

Avledning – En avledning jämför elektriska potentialer i två mätpunkter (som utgörs av elektroder) över tid. Skillnaden i elektrisk potential i mätpunkterna presenteras i ett diagram. Detta diagram är EKG-kurvan.

Vektor – En vektor visar strömmens genomsnittliga riktning i varje ögonblick. Exempel: när förmaken aktiveras färdas impulsen nedåt och åt vänster. Det innebär att strömmen, och därmed vektorn, är riktad nedåt och åt vänster.

Introduktion

I hjärtat finns en elektromekanisk koppling, vilket innebär att spridning av en elektrisk ström är kopplad till en muskelkontraktion. Strömmen i hjärtat genereras när elektriska laddningar förflyttar sig. Laddningarna utgörs av intra- och extracellulära joner (Na+, K+, Ca2+). EKG-avledningarnas syfte är att beskriva förflyttningen av dessa joner (dvs strömmens riktning). För att göra detta mäter man skillnaden i elektriska potentialer i två mätpunkter. Dessa mätpunkter utgörs av elektroderna som fästs på huden och skillnaden i elektrisk potential kallas elektrisk potentialskillnad.

Tidigare diskuterades hur de- och repolarisation ger upphov till elektrisk ström. Vi noterade att kroppens vävnader och vätskor fortleder strömmen som därför kan registreras med elektroder ända ut i handleder och anklar. Elektrokardiografen registrerar, jämför och förstärker potentialskillnader mellan elektroder och presenterar resultatet som en avledning. Genom historien har många avledningssystem presenterats men 12-avlednings-EKG är det vanligaste och viktigaste att behärska. Med ett 12-avlednings-EKG kan man tolka anatomi, rytm, retledningsförmåga, förekomst av ischemi och så vidare. Dessutom är de flesta diagnoskriterier baserade på 12-avlednings-EKG.

Ett 12-avlednings-EKG skapas med 10 elektroder vars registreringar bearbetas i elektrokardiografen. Dessa avledningar presenteras som vanliga diagram med x-axel och y-axel. De enklaste avledningarna härleds från två elektroder: den ena elektroden fungerar som referenselektrod och den andra är explorerande elektrod. Elektrokardiografen jämför referenselektrodens signaler med den explorerande elektrodens signaler och potentialskillnaden presenteras på en EKG-kurva.

Av pedagogiska skäl brukar man säga att hjärtat betraktas från den explorerande elektrodens vinkel. Elektrokardiografen är nämligen konstruerad så att en vektor (ström) som färdas i riktning mot den explorerande elektroden ger ett positivt utslag på EKG-kurvan och vice versa.

 

loggain

 

EKG-remsan

Elektrokardiografen presenterar ett diagram för varje avledning med elektrisk spänning på y-axeln och tid på x-axeln. På y-axeln motsvarar 10 mm ett utslag på 1 mV (1 mm = 0,1 mV). Utslagets amplitud mäts som avståndet mellan utslagets maximum och baslinjen. I Sverige används normalt en pappershastighet på 50 mm/s. Vid utredning av rytmrubbningar används oftast 25 mm/s eller 10 mm/s. Man bör alltid förvissa sig om vilken pappershastighet som används eftersom man ofta behöver göra manuella mätningar av olika intervaller. Se Figur 12.

Figur 12. Pappershastighet och amplituder. I Sverige används 50 mm/s som standard men de flesta maskiner har flera hastighetsalternativ. Vid rytmregistrering är 25 mm/s eller 10 mm/s vanligt.

Figur 12. Pappershastighet och amplituder. I Sverige används 50 mm/s som standard men de flesta maskiner har flera hastighetsalternativ. Vid rytmregistrering är 25 mm/s eller 10 mm/s vanligt.

Principen för avledningar

I varje avledning presenteras potentialskillnaden mellan två punkter. I de enklaste avledningarna utgörs dessa två mätpunkter helt enkelt av två elektroder. Elektrokardiografen definierar den ena elektroden som referens (negativ elektrod) och den andra som explorerande (positiv elektrod). I de flesta avledningar är dock referenspunkten skapad utifrån en sammankoppling av flera elektroder men principen är den samma; en vektor i riktning mot den explorerande elektroden ger ett positiv utslag på EKG-kurvan, medan en vektor i riktning bort från den explorerande elektroden ger ett negativt utslag. Se Figur 13.

Figur 13. Elektrokardiografen skapar en avledning genom att jämföra potentialskillnaden i två mätpunkter. Den ena punkten är explorerande och utgörs alltid av en elektrod. Referenspunkten kan utgöras av en elektrod eller en sammankoppling av flera elektroder. Hjärtat ”betraktas” från den explorerande elektrodens vinkel eftersom elektrokardiografen är konstruerad så att en depolarisationsvåg i riktning mot denne ger positiv utslag på EKG-kurvan.

Figur 13. Elektrokardiografen skapar en avledning genom att jämföra potentialskillnaden i två mätpunkter. Den ena punkten är explorerande och utgörs alltid av en elektrod. Referenspunkten kan utgöras av en elektrod eller en sammankoppling av flera elektroder. Hjärtat ”betraktas” från den explorerande elektrodens vinkel eftersom elektrokardiografen är konstruerad så att en depolarisationsvåg i riktning mot denne ger positiv utslag på EKG-kurvan.

 

Hjärtats vektorer (dvs den elektriska aktiviteten) kan betraktas i ett horisontalplan och ett frontalplan. En avlednings förmåga att uppfatta vektorer i dessa plan beror på avledningens vinkel i förhållande till vektorns riktning. Avledningens vinkel beror helt enkelt på placeringen av den explorerande elektroden och referensen. För extremitetsavledningarna (I, II, III, aVF, -aVR och aVL) är den explorerande elektroden och referensen placerade i frontalplanet, detta eftersom elektroderna är placerade på extremiteterna. Extremitetsavledningarna är därför bäst på att upptäcka vektorer som färdas i frontalplanet. Bröstavledningar (V1, V2, V3, V4, V5 och V6) registrerar i första hand vektorer som färdas i horisontalplanet, vilket beror på den horisontella placeringen av explorerande elektrod och referenspunkt.

I avledning I, II och III jämförs potentialskillnaden mellan två elektroder. I alla övriga avledningar jämförs potentialskillnaden mellan en explorerande elektrod och en referens baserad på två eller tre sammankopplade elektroder.

Figur 14. Extremitetsavledningarnas spatiala organisation och betraktningsvinklar. Notera att elektroden på höger ben (svart) inte analyseras, den används för att filtrera störningar. I, II och III’s spatiala organisation kan presenteras som Einthovens triangel.

Extremitetsavledningar

Avledning I, II, III, aVF, aVL och aVR härleds från tre elektroder på extremiteterna och avspeglar därför hjärtats aktivitet i frontalplanet. Figur 14–A visar hur extremitetselektroderna kopplas för att erhålla dessa sex avledningar. Avledningarnas betraktningsvinklar kan presenteras på ett koordinatsystem med 30° vinkel mellan varje avledning. Notera att man i Sverige valt att vända aVR 180° för att erhålla -aVR, som fyller ut en lucka i koordinatsystemet. Man kan tycka att detta verkar olönsamt men det visar sig att användning av -aVR underlättar EKG-tolkningen. Det framgår av Figur 14–A att avledning II, III och aVF betraktar hjärtat nedifrån, medan aVL, I och -aVR betraktar hjärtats laterala vägg.

 

loggain

 

Avledning I, II och III

I, II och III jämför potentialskillnader mellan två elektroder. Avledning I jämför vänster och höger arm. Elektroden på vänster arm är explorerande, varför avledningen betraktar hjärtat rakt från vänster. Avledning II jämför vänster ben och höger arm. Elektroden på vänster ben är explorerande, varför avledningen betraktar hjärtat snett nerifrån vänster. Avledning III jämför vänster ben och vänster arm. Elektroden på vänster ben är explorerande, så avledningen betraktar hjärtat snett nerifrån höger (Figur 14–A). Dessa tre avledningarnas spatiala organisation kan presenteras schematiskt som Einthovens triangel (Figur 14–B). Einthoven formulerade ett matematiskt samband mellan dessa avledningar och sambandet kallas Einthovens lag:

Skärmavbild-2016-08-30-kl.-00.36.37

Detta matematiska samband medför att vi egentligen bara behöver information från två avledningar för att kunna beräkna den tredje. Det innebär, exempelvis, att R-vågens amplitud i avledning II är summan av R-vågens amplituder i avledning I och III. Det innebär också att dessa tre avledningar egentligen bara innehåller två enheter information, betraktat från tre vinklar.

Avledning -aVR, aVF och aVL

Här jämförs en explorerande elektrod med en referens som baseras på en sammankoppling av de två andra elektroderna (Figur 14–A). Bokstaven a står för augmented, V för voltage, R för right arm, L för left arm och F för foot. För aVR är höger arm är explorerande och referens är sammankoppling av vänster arm och vänster ben. Som nämnt ovan har vi i Sverige valt att vända aVR till -aVR för att underlätta diagnostiken då -aVR fyller en lucka i koordinatsystemet. Avledning -aVR betraktar hjärtat snett nedifrån vänster. För aVL är vänster arm är explorerande och avledningen betraktar hjärtat snett uppifrån vänster. För aVF är vänster ben explorerande och avledningen betraktar hjärtat rakt nerifrån. Det finns även ett matematiskt samband mellan I, II, III och aVL, -aVR och aVF:

Skärmavbild-2016-08-30-kl.-00.36.28

Det innebär exempelvis att EKG-utslaget i aVF, -aVR och aVL är medelvärdet av utslaget i två av Einthovens avledningar. Således kan även -aVR, aVL och aVF beräknas utifrån avledning I, II och III. Således tillför dessa avledningar ingen ytterligare information utan endast nya vinklar att betrakta informationen. Som Figur 14–A visar kan alla extremitetsavledningarna sammanbringas i ett koordinatsystem där alla avledningar betraktar hjärtat i frontalplanet. Angränsande avledningar i koordinatsystemet (t ex aVF och II) borde visa likartade EKG-kurvor eftersom betraktningsvinkeln är snarlik. Avledning I, aVL och -aVR betraktar vänster kammares laterala vägg (kallas därför laterala extremitetsavledningar). Avledning II, III och aVF betraktar hjärtats diafragmala partier (kallas därför inferiora/diafragmala extremitetsavledningar).

Bröstavledningar (prekordialavledningar)

 

Figur 15. Bröstavledningar (prekordialavledningar). WCT = Wilsons centralterminal.

Figur 15. Bröstavledningar (prekordialavledningar). WCT = Wilsons centralterminal.

 

Amerikanen Frank Wilson med kollegor konstruerade centralterminalen (Wilsons centralterminal, WCT) som är en teoretisk referenspunkt i thorax. WCT skapades genom att koppla samman de tre extremitetselektroderna (via elektriskt motstånd) till en terminal. Denna representerar genomsnittet av potentialerna i extremitetsavledningarna och under ideala förhållanden är summan av dessa tre potentialer noll. WCT hamnar i mitten av Einthovens triangel och utgör referenspunkten för de sex elektroder som anbringas på bröstkorgen. Bröstavledningarna härleds alltså genom att jämföra potentialerna som registreras via elektroder på bröstkorgen (explorerande) med WCT (referensen). Varje bröstavledning ger unik information som inte kan härledas matematiskt utifrån andra avledningar. Man registrerar med 6 explorerande elektroder kallade V1 till V6, som alltså betraktar hjärtat i horisontalplanet (Figur 15).

Elektrodplacering

V1 placeras höger om sternum i fjärde interkostalrummet. V2 placeras vänster om sternum i fjärde interkostalrummet. V3 placeras diagonalt mellan V2 och V4. V4 placeras mellan revben 5 och 6 i medioclavicularlinjen. V5 placeras i höjd med V4 i främre axillarlinjen. V6 placeras höjd med V4 och V5 i mittaxillarlinjen. Eventuell hårväxt rakas bort för att förbättra registreringen.

Anatomiska aspekter

  • V1-V2 (sk septala avledningar): Betraktar primärt septum men detekterar ibland patologi i höger kammare. I Figur 15 förefaller V1-V2 ge en adekvat bild av höger kammare men så är alltså inte fallet.
  • V3-V4: Betraktar framväggen, dvs vänster kammares anteriora vägg (sk anteriora avledningar).
  • V5-V6 (sk anterolaterala avledningar): vänster kammares anterolaterala vägg.

 

Vänster kammares form påminner om en pistolkula. Kammaren kan delas in i fyra väggar och figuren visar EKG-avledningarna som betraktar respektive vägg.

Vänster kammares form påminner om en pistolkula. Kammaren kan delas in i fyra väggar och figuren visar EKG-avledningarna som betraktar respektive vägg.

 

Presentation av avledningar

I de flesta länder presenteras avledningarna i kronologisk ordning (I, II, III, aVF, aVR, aVL, V1-V6). I Sverige har vi valt Cabrera-formatet där man presenterar extremitetsavledningarna i anatomisk ordning. Inferiora avledningar (II, III och aVF) presenteras intill varandra och likaså de laterala (I, aVL och -aVR). Detta underlättar diagnostiken eftersom man kan överblicka de inferiora respektive laterala avledningarna ihop. Som tidigare nämnt har vi även valt att spegelvända aVR till -aVR. Detta har följande fördelar: (1) -aVR fyller ut luckan i koordinatsystemet som avspeglar frontalplanet; (2) det underlättar beräkning av el-axel och (3) det förbättrar infarktdiagnostiken (vid inferior och lateral infarkt). Nedanstående EKG visar Cabrera-formatet som används i Sverige.

cabrera

Kompletterande avledningar

 

loggain

 

Högerkammarinfarkt: V3R till V6R

Högerkammarinfarkt är ovanligt men kan inträffa vid proximal ocklusion i höger kranskärl. Ingen av ovanstående avledningar är tillfredsställande för diagnostik av höger kammare, även om V1 och V2 ibland uppvisar ischemiska EKG-förändringar. Därför kan V3R, V4R, V5R och V6R (R = right) användas. De placeras på samma plats som standard-avledningarna fast på höger bröstkorgshalva (Figur 16).

Figur 16. Högersidiga bröstavledningar vid högerkammarinfarkt. Dessa avledningar bör anbringas vid inferior infarkt för att utröna om även höger kammare drabbats.

Figur 16. Högersidiga bröstavledningar vid högerkammarinfarkt. Dessa avledningar bör anbringas vid inferior infarkt för att utröna om även höger kammare drabbats.

 

Posterolateral infarkt: V7 till V9

För hjärtinfarkters vidkommande är ST-höjningar (diskuteras i kapitlet om kranskärlssjukdom) alarmerande. Akut hjärtinfarkt med ST-höjningar på EKG kallas ST-höjningsinfarkt. ST-höjningar brukar ackompanjeras av ST-sänkningar i motstående avledningar, det vill säga avledningar med ungefär motsatt betraktningsvinkel. Dessa sänkningar kallas reciproka ST-sänkningar, eftersom de är spegelbilder av ST-höjningarna. Eftersom hjärtat är vinklat cirka 30° åt vänster i horisontalplanet så hamnar den basala delen av vänster kammares laterala vägg aningen posteriort, där det inte finns någon explorerande avledning i 12-avlednings-EKG (Figur 17). Om denna region drabbas av en ST-höjningsinfarkt kommer ST-höjningarna därför inte synas. Däremot föreligger ofta reciproka ST-sänkningar i avledning V1-V3. Det innebär alltså att ST-sänkningar i V1-V3 kan varsla om posterolateral ST-höjningsinfarkt. Vid misstanke om posterolateral infarkt kan man anbringa V7-V9 på patientens rygg för att åskådliggöra ST-höjningarna. V7 placeras i bakre axillarlinjen, V8 placeras precis under scapula och V9 placeras 3 cm vänster om kotpelarens spinalutskott. Detta omtalas noggrannare i ischemikapitlet.

Posterolaterala väggen

Figur 17. Posteriora bröstavledningar vid posterolateral ST-höjningsinfarkt. Dessa avledningar bör anbringas vid misstanke om posterolateral engagemang (reciproka ST-sänkningar i V1-V3).

 

Alternativa avledningssystem

 

Figur 18. Alternativa avledningssystem. Källa: Pahlm & Sörnmo (Modern Elektrokardiologi, Studentlitteratur 2006).

Figur 18. Alternativa avledningssystem. Källa: Pahlm & Sörnmo (Modern Elektrokardiologi, Studentlitteratur 2006).

 

I vissa situationer kan standardplaceringen av elektroder vara suboptimal. Vid exempelvis arbets-EKG medför placering av elektroder på extremiteter att muskelstörningar försämrar undersökningens kvalitet. Därför har många alternativa avledningssystem – både med omplacerade och reducerade elektroder – utvecklats.

För avledningssystem där antalet elektroder reducerats kan man ändå beräkna ett 12-avlednings-EKG genom att nyttja matematiska samband mellan avledningarna. Ett sådant beräknat 12-avlednings-EKG blir mycket likt ett konventionellt 12-avlednings-EKG. Beräknade 12-avlednings-EKG är fullgoda för arytmitolkning men man bör vara försiktig i övrigt; kriterier för de flesta EKG-diagnoser – särskilt ischemi/infarkt – är nämligen framtagna för konventionellt 12-avlednings-EKG. I klinisk praxis innebär detta att man inte borde diagnostisera ischemi/infarkt på utgångsregistreringen (första EKG-kurvan) som erhålls med dessa system. Däremot går det bra att använda dessa system för att följa ischemiförändringar över tid (detta görs i klinisk praxis genom så kallad ischemimonitorering). Ischemi är nämligen en dynamisk process vilket avspeglas på EKG.

 

Mason-Likar

Mason-Likar erhålls genom att extremitetselektroderna flyttas till bålen. Detta används vid arytmiövervakning, ischemiövervakning och arbets-EKG. Arytmianalys kan göras som vanligt. Vad beträffar ischemidiagnostik så kan EKG påverkas så falsk-negativa eller falsk-positiva fynd uppenbaras. Som förklarat ovan måste man beakta detta vid tolkning av utgångsregistreringen. Däremot kan Mason-Likar användas för att följa ischemiförändringar över tid. Se Figur 18 A.

Elektrodplacering

Armelektroderna flyttas till bålen (fossa infraclavicularis) enligt Figur 18 A. Vänster benelektrod flyttas till främre axillarlinjen mellan revbenskanten och höftbenet. Höger benelektrod placeras godtyckligt. Bröstavledningarna placeras som vanligt.

Reducerade avledningssystem

Som nämnt ovan är det möjligt att matematiskt konstruera ett 12-avlednings-EKG från färre avledningar än de tio som används konventionellt. Matematiskt beräknade 12-avlednings-EKG är inte identiska, men överensstämmer i hög grad, med ett konventionellt 12-avlednings-EKG. Frank-systemet och EASI används ofta i klinisk praxis.

Frank-avledningar

Det vanligaste reducerade systemet är Frank-systemet som skapas med hjälp av 7 elektroder (Figur 18 B). Utifrån dessa genereras tre ortogonala avledningar (X, Y och Z) som används för vektorkardiografi (VKG). Ortogonala betyder att avledningarna är vinkelräta mot varandra. Dessa avledningar erbjuder en tredimensionell vy av hjärtvektorn i varje ögonblick. Hjärtvektorns riktning i det tredimensionella planet presenteras som loopdiagram, med separata loopar för P, QRS, T och U.

Ett 12-avlednings-EKG kan beräknas utifrån X, Y och Z. VKG har både för- och nackdelar jämfört med traditionellt EKG. Exempelvis erbjuder VKG högre sensitivitet men lägre specificitet vid ischemidiagnostik. VKG-tolkning ombesörjs inte här.

Elektrodplacering

Elektroderna placeras horistontellt i 5:e interkostalrummet: A  mittlinjen i vänster axill; C mellan E och A; H nacken; E på bröstbenet anteriort; I mittlinjen i höger axill; M mitt på kotpelaren; F vänster ankel. Avledning X härleds från A, C och I. Avledning Y härleds från F, M och H. Avledning Z härleds från A, M, I, E och C.

EASI

EASI ger en bra approximation till ett konventionellt 12-avlednings-EKG men även här kan intervaller och durationer skilja sig. Vid EASI har man behållit I, E och A från Frank men adderat S på manubrium sterni. Se Figur 18.

För mer information om alternativa avledningssystem se Pahlm & Sörnmo (Modern Elektrokardiologi, Studentlitteratur 2006).

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!