Välj en sida

Intranventrikulär Impulstransmission

Det intranventrikulära retledningssystemet utgörs av His-Purkinjesystemet. Denna ensemble består av His bunt, höger och vänster skänkel, varav sistnämnda delas i en främre och en bakre fascikel. Kammarseptum försörjs av Purkinjefibrer från vänster skänkel. Höger skänkel avger i princip inga Purkinjefibrer under förloppet genom septum. Purkinjefibrer avgår från höger skänkel först i nivå med höger kammares främre papillarmuskelfäste. Från fasciklarna och skänklarna sprutar Purkinjefibrerna ut i kammarmyokardiet (Figur 92). Impulsen sprids mycket fort i Purkinjenätverket och detta  gör att i princip allt kammarmyokard kan aktiveras samtidigt.

 

loggain

 

Retledningshinder kan uppstå i alla ovannämnda strukturer och det yttrar sig på flera vis:

  • Breda QRS-komplex – En defekt skänkel/fascikel förmår inte fortleda impulser. Om vänster skänkel är defekt (vänstergrenblock) sker aktivering av vänster kammare via impulser från höger kammare. Eftersom de impulserna fortplantas (helt eller delvis) utanför retledningssystemet kommer vänster kammare aktiveras långsamt och därmed blir QRS-komplexen breda.
  • Förändrad QRS-morfologi – Eftersom den normala aktiveringssekvensen ändras kommer också vektorerna ändras och detta påverkar QRS-morfologin.
  • Förändrad el-axel – kan uppstå pga ändrade vektorförhållanden.

 

Översikt

 

Skänkelblock (grenblock)

Blockering i vänster skänkel ger vänstergrenblock (LBBB). Blockering i höger skänkel ger högergrenblock (RBBB). Vid skänkelblock kommer kammaren med defekt skänkel aktiveras från motstående kammare. Detta ger uphov till karaktäristiska EKG-förändringar. Kardinalfyndet vid högergrenblock är en R’-våg i V1 samt en djup och bred S-våg i V6. Vid vänstergrenblock är kardinalfyndet en bred och djup S-våg i V1 och en klumpig R-våg i V6 (Figur 98 & 99).

Både vänstergrenblock och högergrenblock leder till abnormal depolarisation vilket sekundärt orsakar abnormal repolarisation och därmed ST-T-förändringar. Vid skänkelblock är därför det därför förväntat med ST-sänkningar och T-vågsinverteringar i flera avledningar.

Vidare talar man om kompletta och inkompletta skänkelblock. Vid kompletta skänkelblock är QRS-tid ≥0,12 sekunder medan de inkompletta är <0,12 sekunder. Även inkompletta skänkelblock är av betydelse eftersom de tenderar att övergå i kompletta skänkelblock. En försämrad kardiovaskulär prognos är framförallt associerad med vänstergrenblock. Högergrenblock har ingen nämnvärd inverkan på kardiovaskulär prognos.

 

loggain

 

 

Fascikelblock (hemiblock)

Blockering i en fascikel leder till fascikelblock (tidigare kallat hemiblock). Man talar om främre fascikel block (left anterior fascicular block, LAFB) och bakre fascikelblock (left posterior fascicular block, LPFB). Fascikelblock kan föreligga isolerat eller samtidigt med högergrenblock. Isolerat LAFB är vanligt medan isolerat LPFB är mycket ovanligt. Till skillnad från skänkelblock så orsakar fascikelblock inte en signifikant ökning av QRS-tid, dvs QRS-tid är <0.12 sekunder. Se Figur 98.

 

Bifascikulärt block

Som nämnt ovan kan fascikelblock föreligga tillsammans med högergrenblock. Detta kallas bifascikulärt block. Det vanligaste bifascikulära blocket är högergrenblock med främre fascikelblock (RBBB+LAFB). Högergrenblock med bakre fascikelblock (RBBB+LPFB) är ovanligare. Främre och bakre fascikelblock (LAFB+LPFB) innebär att båda fasciklarna är blockerade vilket manifesterar som vänstergrenblock (LBBB).

 

RBBB + LAFB

Denna kombinationen är ganska vanligt och diagnostiseras genom typiskt RBBB-mönster i bröstavledningar (V1 och V6) med LAFB-mönstret i inferiora extremitetsavledningar. QRS-tid är förlängd. El-axel är vänsterställd (-45 till -120 grader.)

 

RBBB + LPFB

Denna kombinationen är ovanlig. Diagnosen kan bara ställas om det inte föreligger några indicer på högerkammarhypertrofi föreligger. Bröstavledningar (V1) ska visa typiskt RBBB-mönster medan aVL och I visar LPFB-mönster. QRS-tid förlängd. El-axel är högerställd.

 

Trifascikulärt block

Enligt MacFarlane et al (Comprehensive Electrocardiology, Springer, 2010) föreligger trifascikulärt block om ett bifascikulärt block (antingen RBBB+LAFB eller RBBB+LPFB) ackompanjeras av AV-block I eller AV-block II. Man avråder starkt ifrån att använda benämningen trifascikulärt block då detta har gett upphov till stor förvirring i litteraturen. Istället skall man beskriva varje enskild diagnos.

 

Bilateralt skänkelblock

Liksom för trifascikulärt block har bilateralt skänkelblock definierats på olika sätt. Enligt MacFarlane et al innebär ett bilateralt skänkelblock att ett komplett höger- eller vänstergrenblock föreligger tillsammans med AV-block I eller AV-block II. Man bör dock inte använda denna term utan istället beskriva de enskilda EKG-diagnoserna.

 

Alternerande skänkelblock

EKG-kurvan kan växla mellan LBBB- och RBBB-morfologi. Detta är prognostiskt ogynnsamt eftersom det innebär hög risk för utveckling av AV-block III. Risken för AV-block III är särskilt stor om AV-block I redan föreligger. Notera dock att i samband med takyarytmi så kan omväxling mellan LBBB och RBBB bero på frekvens beroende aberrant överledning. Högergrenblock kan nämligen uppkomma till följd av hög hjärtfrekvens, eftersom höger skänkel har längre refraktärperiod än vänster skänkel.

 

Intermittent skänkelblock

Sporadiska grenblockerade slag är vanligt, särskilt vid takyarytmi och då brukar de ha högergrenblocks-mönster (se ovan). Det förekommer även sporadisk grenblockering utan ändring i hjärtfrekvensen, även om detta är ovanligt.

 

loggain

 

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!