Välj en sida

Akuta koronara syndrom indelas i STE-AKS och NSTE-AKS. STE-AKS står för ST-Elevation Acute Coronary Syndromes och NSTE-AKS står för Non-STE-Elevation Acute Coronary Syndromes. Skillnaden mellan dessa är att vid STE-AKS visar EKG ST-höjningar. Följande figur visar naturalförloppet vid kranskärlssjukdom och hur olika stadier av sjukdomen klassificieras:

 

loggain

 

 

STE-AKS (ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME)

Akuta koronara syndrom med ST-höjningar klassificeras som STE-AKS. Dessa fall leder i princip alltid till hjärtinfarkt (bekräftas genom att konstatera förhöjda nivåer av hjärtskademarkörer i blodet) och då klassificeras tillståndet som ST-höjningsinfarkt (STEMI). Vid STE-AKS föreligger en proximal och total ocklusion i kranskärlet (ocklusionen finns i kranskärlets epikardiella förlopp). Ischemin blir transmural, dvs sträcker sig från endokardium till epikardium, i det området som försörjs av det ockluderade kärlet. Se Figur 64 och Figur 65.

EKG-avledningar som betraktar det ischemiska området visar ST-höjningar. Det innebär att ST-höjningar i V3-V4 (anteriora avledningar) avspeglar anterior transmural ischemi. ST-höjningarna skall föreligga i minst två anatomiskt intilliggande avledningar och vara tillräckligt höga för att tillståndet skall klassas som STE-AKS. Oftast ses även reciproka ST-sänkningar vilket är ST-sänkningar i avledningar vars betraktningsvinkel är ungefär motsatt de som visar ST-höjningar. ST-höjningarna normaliseras successivt och avlöses av T-vågsinversioner som oftast försvinner inom en månad. Om tillräckligt mycket myokardium infarcerar uppkommer patologiska Q-vågor. Patologiska Q-vågor är oftast permanenta och vittnar om genomgången stor infarkt. Hjärtinfarkter som kvarlämnar patologiska Q-vågor kallas Q-vågsinfarkter.

I sällsynta fall upplöses tromben (spontant eller via behandling) innan det ischemiska myokardiet infarcerar (dvs nivån av hjärtskademarkörer i blodet blir inte förhöjd). Tillståndet klassificeras då som instabil angina pectoris. I en del anglosaxisk litteratur väljer man dock att kalla detta tillståndet för aborterad hjärtinfarkt, för att särskilja det från klassisk instabil angina pectoris.

Patienter med STE-AKS är svårt påverkade och risken för ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer är stor i akutskedet. STE-AKS behandlas skyndsamt med anti-ischemiska och anti-trombotiska läkemedel samt omedelbar koronarangiografi (kranskärlsröntgen) med avsikt att återupprätta blodflödet genom PCI (percutaneous coronary intervention). Detta reducerar mortalitet och morbiditet avsevärt eftersom PCI är en effektiv och säker metod för återupprättande av blodflödet i kranskärlet.

 

NSTE-AKS (NON ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME)

Alla akuta koronara syndrom som inte uppfyller kriterier för STE-AKS klassificeras som NSTE-AKS. Vid NSTE-AKS är ocklusionen partiell och därför kvarstår visst flöde i kranskärlet. Ocklusionen kan vara lokaliserad proximalt eller längre ut i kranskärlet. Eftersom ocklusionen är partiell drabbar ischemin primärt subendokardiumet eftersom det har sämst förutsättningar vid ischemi. Om det föreligger förhöjda nivåer av hjärtskademarkörer klassificeras tillståndet som icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI). Om hjärtskademarkörerna är normala klassificeras tillståndet som instabil angina pectoris, som alltså kan betraktas som hotande hjärtinfarkt (Figur 64 och Figur 65).

NSTE-AKS karaktäriseras av ST-sänkningar, vilka ofta ackompanjeras av T-vågsförändringar (flacka T-vågor eller T-vågsinverteringar). De avledningar som visar ST-sänkningar avspeglar inte nödvändigtvis det ischemiska området. Det innebär att ST-sänkningar i V3-V4 inte nödvändigtvis  beror på anterior ischemi. Patologiska Q-vågor uppkommer oftast inte vilket beror på att infarkten vid NSTEMI generellt är mindre än vid STEMI. Det skall dock nämnas att vid stor subendokardiell infarkt kan patologiska Q-vågor uppkomma. Det är alltså en spridd missuppfattning att infarkten måste vara transmural för att ge upphov till Q-vågsinfarkt.

T-vågsinverteringar är ofta också missuppfattade. Isolerad T-vågsinvertering – dvs T-vågsinvertering utan samtidig ST-deviation – är aldrig ett tecken på akut (pågående) ischemi. Däremot är T-vågsinvertering med samtidig ST-deviation ett tecken på akut ischemi men då är det snarare ST-deviationen som representerar ischemi. Isolerad T-vågsinvertering hos patienter med kranskärlssjukdom är nämligen post-ischemiska, vilket innebär att T-vågsinverteringen uppkommer efter ischemiepisoden är överstånden. Mer om detta senare.

En minoritet av patienter med NSTE-AKS har ett normalt EKG vid ankomst. Det är dock väldigt ovanligt med normalt och oförändrat EKG genom hela infarktförloppet; de flesta utvecklar någon EKG-förändring. Notera också att ett normalt EKG initialt kan vara förrädiskt eftersom förloppet vid akuta koronara syndrom är dynamiskt (trombens storlek kan variera mycket under förloppet).

NSTE-AKS behandlas initialt med anti-ischemiska och anti-trombotiska läkemedel. Fortsatt handläggning individualiseras men som regel genomförs koronarangiografi inom 48 timmar. Patientens kliniska, labmässiga och EKG-mässiga tillstånd får avgöra hur skyndsamt koronarangiografi skall göras. Anledningen till att dessa patienter inte genomgår omedelbar koronarangiografi är för att man inte kunnat visa att det reducerar mortalitet eller morbiditet.

Sist men inte minst skall nämnas att NSTE-AKS faktiskt kan uppstå vid en proximal total ocklusion (som normalt föranleder STE-AKS) om individen har omfattande kollateral kärlcirkulation. Kollateral cirkulation är vanligt bland personer med ischemisk hjärtsjukdom. Det innebär att det ischemiska området erhåller kärlförsörjning från två kranskärl. Sådan cirkulation kan uppkomma eftersom ischemiskt myokardium uppmuntrar närliggande kärl att proliferera (växa) in mot det ischemiska området.

 

loggain

 

Normalisering av EKG-förändringarna

ST-T-förändringarna normaliseras inom dagar till veckor (det brukar ta längre tid om ischemin föranleder infarkt). QRS-förändringarna blir oftast permanenta och kan därför användas som tecken på tidigare hjärtinfarkt. Det infarcerade myokardiumet är dött och kan varken kontrahera eller fortleda elektriska impulser. Notera att behandlingar och interventioner (särskilt PCI) kan påverka graden och hastigheten av normaliseringen.

 

Riskstratifiering i akutskedet

Vid akuta koronara syndrom bör en prognostisk riskstratifiering göras utifrån patientdata, anamnes, EKG och infarktmarkörer. Det finns flera riskkalkylatorer som är validerade. Med dessa kan man estimera risken för död på sjukhus, död inom 6 månader samt död  inom 1 eller 3 år. Exempel på sådana verktyg är FRISC II, TIMI, Pursuit och GRACE. TIMI och GRACE är bäst validerade. De finns att tillgå här: www.outcomes-umassmed.org/grace samt www.timi.org.

error: Innehållet är skyddat.