Välj en sida

Anamnes & status

När man möter en patient med bröstsmärta är den primära uppgiften att utesluta/verifiera akut koronart syndrom (AKS), aortadissektion, pneumothorax, lungemboli och mediastinit (sistnämnda är sällsynt). Övriga tillstånd är subakuta eller icke akuta. Nedan presenteras en systematisk anamnes. För samtliga indicier är specificiteten låg men stiger med antal symptom som föreligger. Fördröj inte tid till behandling om diagnosen är kliniskt, EKG- och/eller labmässigt uppenbar. EKG skall tolkas inom 10 min från ankomst till mottagning. Förvissa dig alltid om EKG registerades under pågående bröstsmärtor, eftersom ett EKG utan ischemitecken under pågående bröstsmärtor närmast utesluter myokardischemi som genes till smärtorna.

Anamnestiska fynd som talar för myokardischemi är skrivna med fet text i tabellen nedan. Fynden är som regel ospecifika och kan förekomma vid flera andra tillstånd.


Tabell: Anamnes vid bröstsmärta

RISKFAKTORERHereditet. Hypertoni. Rökning (anges i paketår). Dyslipidemi. Obesitas. Psykosocial stress. Diabetes. Alkoholmissbruk. Fysisk inaktivitet. Kost. Cerebral/perifer kärlsjukdom.
DEBUTHur länge har besvären funnits?
UTLÖSANDEAnsträngning (grad av ansträngning)? Vilosmärta? Mer lättutlöst efter måltid? Stress? Kroppsläge? Djupandning? Kommer smärtorna plötsligt eller gradvis?
LOKALISATIONDiffus eller distinkt lokaliserad smärta? Dragning åt vänster?
KVALITETMolvärk/kramp/tryckande/sprängande? Intermittent eller ihållande? Huggande/stickande/skärande/brännande? VAS (0-10)?
ASSOCIERADE SYMPTOMUtstrålning (arm, nacke, hals, käke, rygg)? Kallsvettning? Ångest? Illamående? Kräkning? Presynkope/syncope? Palpitationer? Dyspné? Reflux? Feber?
LINDRANDE FAKTORERFinns lindrande faktor(er)? Lindrar nitro? Prova ge nitro! Lindrar smärtan vid upphörande av ansträngningen?
FREKVENSAntal episoder? När var värsta/längsta episoden och dess duration? (Vid myokardischemi börjar nekros efter 20 minuter svår ischemi)? Ökad frekvens o/e intensitet sista månaden? Klockslag för senaste episoden (troponinnivån är inkonklusiv fram till 5-6 timmar efter senaste episoden)?
ÖVRIGTNyligen förkyld/luftvägsinfektion, bröstkorgstrauma eller tung fysisk ansträngning.
OBSERVANDUMSvår smärta. Allmänpåverkan. Skärande/svår smärta i ryggen, med eller utan smärtvandring nedåt längs thorax. Morfinresistent smärta. Diabetiker, äldre och kvinnor kan ha atypiska symptom. Anginaekvivalenter: dyspné, svettning, extrem trötthet, atypisk smärta. Hos äldre är dyspné lika vanligt som angina vid akut hjärtinfarkt. Epigastralgi kan vara inferior ischemi. Hypotension. Lungödem.
CCS-KLASS*

Bedömning av stabil angina:

  • Klass 1: endast tung/långvarig ansträngning utlöser angina.
  • Klass 2: lätt begränsning av ADL.
  • Klass 3: Betydande begränsning av ADL (gång >200 m plan mark eller >1 trappa ger symptom).
  • Klass 4: All fysisk aktivitet ger obehag, evt symptom redan i vila.

 *CCS = Canadian Cardiovascular Society


Status vid bröstsmärta


Allmäntillstånd

Puls, blodtryck, syrgassaturation (POX), andningsfrekvens, temperatur. Inkompensationstecken? Obesitas? Palpera perifera pulsar. Blodtryck båda armar vid misstanke dissektion (>15 mmHg skillnad ökar misstanke om dissektion).


Lokalstatus

Inspektera & palpera thoraxväggen. Rotera bålen och lyfta armarna; smärta? Svullen buk eller svullnadskänsla i buken?


EKG

  • Akut ischemi på EKG: ST-höjning, ST-sänkning, T-vågsinvertering (T-vågsförändring), QTc-förlängning, nytt vänstergrenblock. Nytillkomna arytmier och retledningshinder kan också vara ischemibetingade.
  • Genomgången infarkt på EKG: patologiska Q-vågor, QS-komplex, patologisk R-vågsprogression, fragmenterade QRS.
  • Övrigt: Optimalt om EKG registreras under pågående bröstsmärtor; det är exceptionellt ovanligt med normalt EKG under pågående bröstsmärtor pga ischemi; det utesluter i princip ischemi. Jämför med tidigare EKG. Ta upprepade EKG med 5–15 minuters mellanrum (även på akuten). Överväg ytterligare avledningar vid misstanke om posterolateral infarkt eller högerkammarinfarkt.


Blodprov

Troponin är inkonklusivt tills 6 h efter senaste smärtepisoden; om troponin då är normalt så är infarkt högst osannolikt (kan dock vara instabil angina). I klinisk praxis tar man troponinprov vid ankomst och därefter 6 timmar senare. Ett sista värde brukar tas 24 timmar efter ankomst. B-glukos på alla. Om inläggning analyseras lipider (behöver inte vara morgonvärde). D-dimer övervägs.


Radiologi

Slätröntgen överväges (Hjärtdimension? Sviktbild? Infiltrat? Pleurittecken? Pneumothorax?). CT överväges (Lungemboli? Aortadissekton?). UCG bedside på akuten. 


Riskstratifiering

Använd evidensbaserade prediktionsmodeller för att estimera risken för infarkt och död på kort och lång sikt:

error: Innehållet är skyddat.