Välj en sida

Introduktion

Det kliniska arbetsprovet har använts i över 50 år för att bedöma kardiopulmonell kapacitet och för att diagnostisera hjärtsjukdom. Undersökningens värde framgår av faktum att fysisk prestationsförmåga är en av de starkaste prediktorerna för kardiovaskulär och total mortalitet. Arbetsprovets primära användning har varit – och är fortfarande – bedömning av kranskärlssjukdom och då är givetvis EKG-reaktionen av intresse. Arbetsprov är nästan synonymt med arbets-EKG, trots att undersökningen erbjuder många andra viktiga parametrar. Det har faktiskt visat sig att EKG-reaktionen är en av de svagare prediktorerna för total och kardiovaskulär mortalitet. Den starkaste prediktorn är prestationsförmågan i sig: ju högre belastning man klarar desto bättre är överlevnaden.

Det kliniska arbetsprovet inbegriper alltså mer än bara EKG-analysen, även om denna är av stor vikt. Arbetsprovet är utmärkt för att bedöma symptom som bara uppkommer under kardiopulmonell belastning. Det ger också en möjlighet att bedöma andra parametrar såsom blodtrycksreaktion, andfåddhet, cirkulatorisk påverkan och begränsande faktorer.

På senare år har bland annat datortomografi, magnetröntgen och ekokardiografi tagits i bruk allt mer för diagnostisering av kranskärlssjukdom. Beträffande sensitivitet och specificitet är dessa metoder bättre än arbetsprovet. Trots detta är arbetsprovet i de allra flesta fall förstahandsval vid utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. Detta förklaras av att arbetsprovet har tillräcklig sensitivitet och specificitet men är därutöver mer lättillgänglig, billigare och kompetens att genomföra provet är spridd. Vidare är arbetsprovet inte undersökarberoende, patienten får ingen skadlig strålning och den kardiopulmonella kapaciteten kan bedömas bättre. Det kliniska arbetsprovet med registrering av EKG, symptom och blodtrycksreaktion kvarstår därför som en av de viktigaste diagnostiska instrumenten i kardiovaskulär medicin.

Vanliga utredningar

Det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG) används bland annat i följande utredningar:

  • Utredning av misstänkt kranskärlssjukdom. Personer med bröstsmärta eller andra symptom som inger misstanke om kranskärlssjukdom utgör den stora patientgruppen som remitteras för arbetsprov.
  • Bedömning av känd kranskärlssjukdom: Personer med diagnostiserad kranskärlssjukdom genomgår ofta arbetsprov. Detta kan vara för att riskstratifiera patienten och anpassa omhändertagandet därefter. Bedömning av funktionsförmåga, begränsande faktorer, symptom och EKG-bedömning av ischemiutbredning/svårighetsgrad kan vägleda behandlingsval.
  • Utvärdering av interventioner: Arbetsprovet kan användas för att bedöma om medicinering, revaskularisering (PCI, bypass-kirurgi) och andra interventioner (t ex CRT-behandling) förbättrat patientens tillstånd.
  • Situationer där prestationsförmåga eller kardiovaskulär reaktion vid ansträngning är av intresse.

Den absoluta merparten av patienter som remitteras för arbetsprov är fortfarande patienter med misstänkt kranskärlssjukdom.

Arbetsprovet kan inkludera undersökning av lungornas gasutbyte (ergospirometri). Vid ergospirometri analyseras gasutbytet fortlöpande under ansträngningen. Genom att analysera syrgasnivåer, koldioxidnivåer, andningsvolymer, andningsfrekvens och syreupptagningsförmåga kan exempelvis hjärtminutvolymen (cardiac output) beräknas. Den maximala syreupptagningsförmågan kan mätas och detta är det bästa måttet på fysisk prestationsförmåga. Ergospirometri används för prognostik vid hjärtsvikt och lungsjukdomar.

Säkerhet

Det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG) är en säker undersökningsmetod. Den samlade erfarenheten av de gångna 50 åren vittnar om att komplikationsrisken är mycket låg. Uppskattningsvis inträffar cirka 1 dödsfall och 2 hjärtinfarkter per 10.000 undersökningar. Både högre och lägre siffror har rapporterats, vilket förklaras av skillnader i patientkaraktäristika i olika studier.

Även om det kliniska arbetsprovet inte kan jämföras direkt med långdistanslöpning (pga skillnader i belastningen och skillnader i deltagarnas hälsotillstånd) så kan det vara intressant att jämföra mortaliteten under arbetsprov med mortaliteten under långdistanslöpning (maraton eller halvmaraton). Det inträffar cirka 1 hjärtstillestånd per 184.000 deltagare. Mortaliteten under arbetsprov är alltså ca 18 ggr högre än mortaliteten under maraton/halvmaraton. Notera den fundamentala skillnaden i ålder och riskfaktorprofil mellan personer som genomför arbetsprov, jämfört med personer som genomför maraton/halvmaraton.

Det finns således små risker med att genomföra arbetsprov och denna risk förklaras sannolikt av konsekvenser av att inducera myokardischemi, eftersom detta kan leda till uppkomst av ventrikeltakykardi och sedermera ventrikelflimmer. Denna risk är dock betydligt lägre vid inducering av subendokardiell ischemi, jämfört med transmural ischemi. Detta framgår av skillnader i förekomst av ventrikeltakykardi/ventrikelflimmer vid NSTEMI (subendokardiell ischemi) och STEMI (transmural ischemi) – risken är betydligt högre vid STEMI.

 

loggain

 

Patientselektion

Arbets-EKG är förstahandsval vid utredning av misstänkt kranskärlssjukdom om sannolikheten för kranskärlssjukdom är måttlig till medelhög (se nedan). Undersökningen kräver att patienten kan cykla (alternativt gå på rullande matta), följa instruktioner och kommunicera verbalt. Det innebär att personer med svår reumatism, amputationer eller uttalad claudicatio intermittens kan ha svårt att genomföra arbetsprovet.

EKG-förändringar på vilo-EKG

Patienter vars vilo-EKG visar tillstånd med uttalade ST-T-förändringar har liten nytta av arbetsprovets EKG-bedömning. Det tydligaste exemplet är patienter med vänstergrenblock, eftersom vänstergrenblocket leder till uttalade sekundära ST-T-förändringar som gör ischemidiagnostik mycket svår. Patienter med digoxinbehandling kan behöva avstå digoxin 24 timmar innan provet genomförs, detta eftersom digoxin leder till generella ST-sänkningar på EKG. Patienter med känd preexcitation som kan förväntas överleda via den accessoriska banan under arbetsprovet (leder som regel till sekundära ST-T-förändringar) har liten nytta av arbetsprovets EKG-bedömning. Detta gäller även patienter med pacemaker som stimulerar i kammaren (ger sekundära ST-T-förändringar eftersom kammaren aktiveras helt eller delvis utanför retledningssystemet).

 

loggain

 

Högergrenblock utgör inget hinder för ischemitolkning. Notera dock att vid högergrenblock finns förväntade ST-sänkningar i V1–V3, men inte i övriga avledningar. Detta orsakar dock ingen huvudbry eftersom ischemiska ST-sänkningar under arbetsprov i princip aldrig är lokaliserad enbart i V1–V3; om ischemiska ST-sänkningar uppkommer i V1–V3 så föreligger de i princip alltid även i V4–V6.

Om patienten inte kan cykla eller uppfyller något annat av ovanstående kriterier bör annan undersökningsmetod väljas.

Pre-test probability: att välja rätt patient

Pre-test probability är sannolikheten för att patienten har kranskärlssjukdom baserat på symptom, ålder och kön. Dessa tre variabler är starka och lättillgängliga prediktorer för kranskärlssjukdom.

Pre-test probability härrör från Bayes lag (Thomas Bayes, 1701–1761) som innebär att sannolikheten för en händelse bör baseras på förhållanden som är relaterade till händelsen. I detta fall kan detta översättas till: sannolikheten för att patienten har kranskärlssjukdom beror på vilka riskfaktorer den har för kranskärlssjukdom. Nyttan av arbets-EKG är nämligen ganska liten om pre-test probability är antingen mycket hög eller mycket låg. Förklaringen till detta är som följer:

  • Om kranskärlssjukdom är mycket sannolikt så behövs inte arbets-EKG för att fastställa diagnosen. Undersökningen blir således onödig.
  • Om kranskärlssjukdom är osannolikt så har patienten oftast inte kranskärlssjukdom, och skulle den ha det så är den förmodligen för lindrig för att kunna avslöjas med arbets-EKG.

Således är arbets-EKG mest lämplig för personer med måttlig till medelhög risk för kranskärlssjukdom. I riktlinjer anger man detta till en pre-test probability på 15–85%. Personer som har en pre-test probability inom detta intervall bör alltså utredas med arbets-EKG i första hand.

Beräkning av pre-test probability

Pre-test probability kan enkelt beräknas i följande två steg, enligt riktlinjer från European Society for Cardiology (ESC).

1 – Klassificera patientens symtom enligt följande tabell

2 – Estimera pre-test probability

Tabell från ESC Guidelines.

Självklart kan pre-test probability finjusteras med beaktande av fynd på vilo-EKG och förekomst av andra riskfaktorer (diabetes, hyperlipidemi, hypertoni etc).

Sensitivitet och specificitet

En fundamental fråga är huruvida arbets-EKG förmår diagnostisera kranskärlssjukdom. Detta är delvis en fråga om sensitivitet och specificitet. För den som inte är bekant med dessa termer följer tabell med förklaring:

SensitivitetAndelen av de sjuka som klassas som sjuka
SpecificitetAndelen av de friska som klassas som friska

Det är svårt att ge ett säkert svar på frågan om specificitet och sensitivitet eftersom de studier som utvärderat dessa parametrar har haft stora skillnader avseende patientgruppen som studerats. Den samlade vetenskapen tyder på att sensitiviteten är 60–75% och specificiteten är 60–85%. Sensitiviteten är dock <50% vid enkärlssjuka (dvs om ett kranskärl har en signifikant stenos) och 85% vid trekärlssjuka (dvs signifikant stenos i vänster kranskärl, LAD och LCx) eller huvudstamsstenos (dvs signifikant stenos endast i vänster huvudstam).

 

loggain

 

Kontraindikationer

Kontraindikationerna delas in i absoluta och relativa. Vid förekomst av absoluta kontraindikationer får arbetsprov inte genomföras. Om relativa kontraindikationer föreligger görs en individuell bedömning; risken med arbetsprovet får vägas mot potentiell nytta.

Absoluta kontraindikationer

  • Aortadissektion – risk för progress och ruptur
  • Hjärtinfarkt under de senaste 2 dygnen – risk för förvärring av infarkt och maligna arytmier
  • Instabil angina pectoris i akut skede (dvs innan tillståndet stabiliserats) – risk för hjärtinfarkt och maligna arytmier
  • Förekomst av potentiellt allvarliga arytmier som ej ännu är under kontroll – risk för cirkulatorisk kollaps
  • Dekompenserad hjärtsvikt – risk för cirkulatorisk kollaps och arytmier
  • Lungemboli i akutfas – risk för förvärring
  • Lunginfarkt i akutfas – risk för förvärring
  • Perimyokardit i akutfas – risk för arytmier
  • Uttalad aortastenos – risk för synkope, ischemi och arytmier
  • Endokardit – risk för embolisering
  • Djup ventrombos – risk för embolisering

 

loggain

 

Förberedelser inför arbetsprov

Arbetsprovet genomförs av legitimerad personal med kunskap och erfarenhet om undersökningen och de komplikationer som kan uppstå. Trots den låga risken för komplikationer skall defibrillator alltid finnas till hands och personal skall vara väl förtrogen med avancerad hjärtlungräddning.

 

loggain

 

Senast aktuella vilo-EKG (konventionellt 12-avlednings-EKG) skall finnas till hands vid undersökningen, även om ett nytt vilo-EKG registreras på plats. Dessa två EKG jämförs för att undersöka om det finns nytillkommen patologi.

Innan arbetsprovet startar inhämtas ny anamnes och en riktad klinisk undersökning genomförs. Auskultation av hjärta och lungor är ett minimum. Anamnes inkluderar information om symptom, sjukhistoria, läkemedel, allergier och självfallet skall kontraindikationer (se ovan) för arbetsprov penetreras. Blodtryck i vila mäts.

 

loggain

 

Läkemedel

Huruvida beta-blockerare skall sättas ut innan undersökningen beror på omständigheterna. Beta-blockerare reducerar myokardiets syrekonsumtion genom att minska både kontraktiliteten och hjärtfrekvensen. Beta-blockerare har således en anti-ischemisk effekt och dämpar både symptom och EKG-förändringar. Vid utredning av misstänt kranskärlssjukdom bör därför beta-blockerare sättas ut 24 timmar innan undersökningen. Detta gäller också kalciumantagonister och nitrater, eftersom dessa också har en anti-ischemisk effekt. Utsättning av dessa läkemedel innebär ingen risk för patienten. Vid bedömning av funktionsförmåga och symptom hos patient med känd kranskärlssjukdom skall beta-blockerare som regel inte sättas ut eftersom syftet är att bedöma funktionen under optimala betingelser.

Protokoll & belastning

I Sverige genomförs arbetsprovet oftast på cykelergometer. Detta har en rad fördelar jämfört med armergometer (armcykling) och gångmatta. Cykelergometern ger färre störningar på EKG, det är lätt att mäta blodtrycket under arbetet  osv. Å andra sidan ger cykeln en lägre belastning jämfört med gångmattan, detta eftersom övre kroppshalvan bärs upp av cykeln. Det innebär att maximalt syreupptag är lägre på cykel än på gångmatta. Vidare kan inte alla personer cykla och även de som kan cykla kan vara ovana vid den typen av belastning och därför prestera sämre än på gångmatta. Nackdelarna med gångmattan (dyr, fallrisk etc) gör att man i Sverige oftast väljer cykelergometri.

Belastning

Belastningen kan starta på 40 W för kvinnor och 50W för män. Varannan minut kan belastningen ökas med 15W för kvinnor och 15–30W för män. Belastningen ökas fortare för vältränade individer och långsammare för sjuka och äldre. Arbetsprovets totala duration bör vara 7–11 minuter. Arbetsprovet pågår tills patienten begränsas av symptom, eller tills avbrottskriterier uppstår (se nedan) eller tills arbetet slutförts. När arbetet upphört skall patienten genast inta horisontalläge och då börjar återhämtningsfasen. Under återhämtningsfasen fortsätter EKG-registrering, blodtrycksmätning och symptomregistrering.

Tillförlitlighet

Det är fundamentalt att patienten belastar hjärtat maximalt (utan att riskera komplikationer). Detta kan kräva motivation från provförrättaren. Om den uppnådda arbetsbelastningen inte är tillräckligt hög kommer provets nytta vara liten. Syftet med arbetsprovet är nämligen att provocera fram symptom/tecken som inte föreligger i vila. För att man skall anse att undersökningen är konklusiv bör patienten nå en belastning som borde framkalla sådana symptom/tecken. En tumregel är att patienten skall uppnå 85% av den förväntade maxpulsen. Maxpulsen varierar med åldern och kan uppskattas med följande formler:

85% är dock en arbiträr siffra och man bör aldrig avbryta ett arbetsprov så snart patienten nått 85% av maxpulsen. Anledningarna till detta är som följer:

 

loggain

 

Av dessa anledningar bör man vara eftertänksam när man applicerar 85% gränsen.

Parametrar att bedöma

Under arbetsprovet skall flera parametrar bedömas fortlöpande. Dessa listats i följande tabell:

ParameterKommentar
Allmäntillstånd
BröstsmärtaGraderas från 0 till 10, där 10 är maximal smärta.
Dyspné/ansträngningsgradGraderas från 0 till 10, där 10 är maximal dyspné. Om patienten uppnår 7/10 så brukar det innebär att belastningen varit adekvat.
BentrötthetGraderas från 0 till 10, där 10 är maximal bentrötthet.
Maximalt uppnådd belastning (Watt) och provets varaktighet (min)
HjärtfrekvensMaximal hjärtfrekvens anges, liksom om patientens hjärtfrekvens stegrade som förväntat. Hjärtfrekvens registreras kontinuerligt under arbetsprovet och under återhämtningsfasen.
EKG: ST-deviation, arytmier, retledningshinderEKG registreras kontinuerligt under arbetsprovet och i återhämtningsfasen.
BlodtrycksreaktionSystoliskt blodtryck mäts varannan minut under arbetsprovet. Det mäts också direkt när arbetet är avslutat och varannan minut under återhämtningsfasen. Automatisk blodtrycksmätare skall inte användas.
Anledning till avbrottOm arbetsprovet avbryts skall anledningen noteras.

EKG

EKG-reaktionen utvärderas kontinuerligt. För att reducera muskelstörningar och därmed underlätta bedömningen presenterar alla EKG-apparater medelvärdeskomplex, vilket innebär att konsekutiva EKG-kurvor lagts ovanpå varandra och därefter tas ett medelvärde av komplexen. Medelvärdeskomplex uppdateras fortlöpande och eventuella ventrikulära extraslag ingår inte i bildningen av dessa medelvärdeskomplex.

Återhämtningsfas

 

loggain

 

Avbrottskriterier

Absoluta avbrottskriterier:

  • Systoliskt blodtrycksfall >=10 mmHg från utgångsvärdet samtidigt som andra tecken på myokardischemi föreligger
  • Systoliskt blodtryck >280 mmHg (gränsen är lägre om patient har hög blödningsrisk).
  • Måttlig till uttalad angina (VAS 5 eller högre).
  • Yrsel, pre-synkope eller mer uttalad CNS-påverkan.
  • Cyanos, blekhet.
  • Patientens önskan att avbryta.
  • Tekniska problem som gör EKG-tolkningen eller blodtrycksmätningen opålitlig.
  • Ventrikeltakykardi med duration >30 sekunder. Supraventrikulära takyarytmi med hemodynamisk påverkan.
  • ST-höjning 1 mm eller högre i avledning utan tidigare signifikant Q-våg.
  • ST-sänkning >2 mm i 2 eller fler intilliggande avledningar.

I samtliga ovanstående fall skall arbetsprovet avbrytas.

I följande scenarion bör man överväga avbryta arbetsprovet (relativa avbrottskriterier):

  • Blodtrycksfall systoliskt >10 mmHg utan några andra tecken till myokardischemi.
  • Markant ändring i hjärtats elektriska axel.
  • AV-block II, AV-block III, multifokala VES, rikligt med kopplade VES, bradyarytmi.
  • Utmattning, väsande andning, kramp.
  • Diastoliskt blodtryck >115.

 

Arbetsprov i särskilda populationer

Akuta koronara syndrom

Patienter med akut hjärtinfarkt skall inte genomför arbetsprov inom 4–6 dygn efter infarktutveckling. Arbetsprov är aktuellet  efter hjärtinfarkt för att utvärdera förekomst av ansträngningsutlöst angina, prognosbedömning samt utvärdering av interventioner. Det ger också patienten en möjlighet att se sin arbetskapacitet under trygga omständigheter, vilket inte är att underskatta eftersom många får kinesofobi efter hjärtinfarkt. Arbetsprov i tidigt skede efter hjärtinfarkt bör inte vara maximalt, vilket innebär att man bör fastställa ett belastningsmål som är lägre än normalt. Ett sådant, sk submaximalt prov, kan exempelvis ha mål att nå 70% av förväntad maxpuls.

 

loggain

 

Kvinnor

Arbetsprov har lägre sensitivitet och specificitet hos kvinnor. Detta tros bero på att aterosklerosen generellt inte är lika omfattande hos kvinnor, som dessutom tenderar (i genomsnitt) ha svårare att nå maxpulsen.

Äldre

Äldre har också svårt att nå 85% av förväntad maxpuls vilket ofta gör arbetsprovet svårbedömt. Samtidigt har äldre oftare ateroskleros, som dessutom är mer uttalad. Specificiteten är något lägre jämfört med de yngre patienterna (sensitiviteten är jämförbar).

Revaskularisering

Patienter som skall genomgå CABG genomgår ofta arbetsprov som ett led i pre-operativ bedömning. Arbetsprov är också indicerat för att verifiera förekomst av ischemi;  för att bedöma kvarvarande ischemi efter revaskularisering; för att upptäcka re-stenosering efter PCI; för fortlöpande monitorering av patienter med hög risk samt för att bedöma om en stenos som upptäckts på angiografi (men inte åtgärdats) är signifikant.

Fysiologiska mekanismer

Fysisk aktivitet leder till ökat syrebehov i kroppens muskler, inklusive hjärtmuskeln. Syrebehovet stiger parallellt med aktivitetens intensitet. När den fysiska aktiviteten startar reagerar det autonoma nervsystemet omedelbart genom att nedreglera parasympatisk aktivitet och uppreglera sympatisk aktivitet. Detta har en lång rad effekter som sammanfattas nedan. Det är viktigt att känna till denna fysiologin eftersom flera av mekanismerna ingår som parametrar i det kliniska arbetsprovet.

  • I hjärtat finns rikligt med parasympatiska fibrer i sinusknutan och AV-noden. Parasympatisk aktivitet leder till minskad impulsfrekvens i sinusknutan och långsammare överledning genom AV-noden. Bortfall av parasympatisk aktivitet innebär att sinusknutan ökar impulsfrekvensen och överledningen genom AV-noden går fortare.
  • Sympatikus innerverar hela hjärtat, särskilt kammarmuskulaturen. Ökad sympatisk aktivitet har positiv kronotrop, positiv batmotrop och positiv inotrop effekt på hjärtat. Positiv kronotrop effekt innebär att sinusknutans frekvens ökar. Positiv batmotrop effekt innebär att impulsöverledning genom hjärtmuskeln blir snabbare. Positiv inotrop effekt innebär att kontraktiliteten ökar (kontraktionerna blir kraftigare).
  • Hjärtats pre-load ökar, vilket beror på att det venösa återflödet till hjärtat ökar. Mekanismerna bakom det ökade venösa återflödet är som följer: (1) sympatikusaktivitet leder till vasokonstriktion i venerna; (2) under ansträngningen ökar andningsdjupet och djupa andetag leder att trycket i thorax minskar (eftersom thoraxvolymen ökar). Det minskade trycket i thorax fungerar som en passiv sug som påskyndar venflödet tillbaka till hjärtat; (3) muskelvenpumpen aktiveras, vilket innebär att kontraktionerna i arbetande muskler trycker på venerna (både inuti och omkring muskeln) och därmed underlättar transport av venblod till hjärtat.
  • Ökad pre-load innebär att vänster kammare fylls med mer blod. Vänster kammares slagvolym ökar eftersom (1) ökad pre-load tänjer ut myokardiet som svarar med kraftigare kontraktilitet (Frank-Starling mekanismen) och (2) till földj av sympatikus-medierad ökning i kontraktilitet.
  • Ökad slagvolym och ökad hjärtfrekvens leder till ökad hjärtminutvolym (cardiac output). Detta i sin tur leder till ökat systoliskt blodtryckDiastoliskt blodtryck är oförändrat under fysisk aktivitet; eventuellt sjunker diastoliskt blodtryck upp till 10 mmHg. Medelartärtrycket stiger eftersom systoliskt blodtryck stiger.
  • Vid måttlig fysisk aktivitet är ökningen i hjärtminutvolym en kombinerad effekt av ökad slagvolym och ökad hjärtfrekvens. När ungefär hälften av den maximala hjärtminutvolymen är uppnådd kan slagvolymen inte öka mer; det innebär att fortsatt ökning i hjärtminutvolym är avhängig av ökad hjärtfrekvens. Se figur nedan. Som framgår av figuren  kan hjärtminutvolymen öka 6 gånger under maximal belastning. Då är syrekonsumtionen i musklerna 3 gånger högre än konsumtionen i vila.

 

loggain

 

  • Nedreglering av parasympatikus och uppreglering av sympatikus leder till vasokonstriktion i njurkärlen, bukorganens kärl och huden. Således kan blodvolymen koncentreras till muskler, hjärtat och hjärnan, där kärlen istället dilateras. Dilatationen är en effekt av katekolaminer, kvävemonoxid (NO) och lokal ansamling av metabola restprodukter.
  • Vasokonstriktionen i njurar, hud och bukkärlen väger ungefär jämnt upp mot vasodilatationen i hjärna, hjärta och muskler. Sammantaget påverkas den totala perifera resistansen endast måttligt, vilket också förklarar varför diastoliskt blodtryck inte påverkas under arbetet (eventuellt sjunker diastoliskt tryck lite och det förklaras av sänkt total perifer resistans).

 

Hjärtfrekvensen under arbetsprovet

Hjärtfrekvensen ökar så snart aktiviteten startar. Därefter stiger frekvensen mer eller mindre linjärt med belastningen. Vältränade individer samt individer som använder beta-blockerare har en långsammare frekvensstegring. Maximal hjärtfrekvens hos äldre är lägre pga nedsatt känslighet i beta-adrenerga receptorer (katekolaminernas receptorer). Under återhämtningsfasen faller hjärtfrekvensen raskt första minuten (vagusaktiviteten återkommer) och därefter sjunker frekvensen långsamt tills den normaliserats.

Blodtryck

Under normala omständigheter skall systoliskt blodtryck stiga stadigt under arbetsprovet. Nästan alla passerar 150 mmhG. Diastoliskt blodtryck är oförändrat eller sjunker aningen (upp till 10 mmHg). Män och äldre individer har en kraftigare ökning i systoliskt blodtryck. När ansträngningen upphört sjunker blodtrycket stadigt tills det normaliserats. Som regel dröjer det 5 minuter innan blodtrycket normaliserats. Blodtrycket kan faktiskt sjunka (jämfört med utgångsvärdet) efter ansträngningen och det kan ta upp till 6 timmar innan utgångsvärdet etablerats.

Myokardiets metabolism & ischemi

Myokardiets syrebehov bestäms av följande fyra faktorer:

  • Blodtryck
  • Hjärtfrekvens
  • Kontraktilitet
  • Väggtension

Om någon av dessa parametrar ökar leder det till ökat syrebehov i myokardiet. Väggtension, som beskriver belastningen på myokardiet, är en funktion av (1) trycket i vänster kammare, (2) myokardiets tjocklek samt (3) vänsterkammarradie.

Det är uppenbart att blodtryck och hjärtfrekvens är de parametrar som är enklast att mäta. Det visar sig att en enkel ekvation, nämligen produkten av hjärtfrekvensen och blodtrycket, ger en ganska god uppskattning av myokardiets syrebehov. Produkten av hjärtfrekvens och blodtryck kallas dubbelprodukten (eng rate-pressure product):

 Dubbelprodukt = Hjärtfrekvens (slag/min) * Systoliskt blodtryck (mmHg)

Om det föreligger en stenos (förträngning) i ett kranskärl kan myokardiet (som försörjs av kärlgrenar distalt om stenosen)  bli ischemiskt så snart syrebehovet överstiger syreleveransen. Dubbelprodukten används för att uppskatta vid vilken nivå en person får myokardischemi. I en stabil stenos brukar ischemin uppkomma vid samma värde på dubbelprodukten.

Med dubbelprodukten kan man uppskatta den hemodynamiska responsen på arbetet, enligt följande gradering:

 

loggain

 

Dubbelprodukten ger dock endast en fingervisning. Studier har dessutom visat att patientens subjektiva uppfattning av sin prestation är ungefär ett lika bra mått på uppnådd belastning.

Myokardischemi: brist eller obalans?

De mest lärda forskarna har tvistat om ischemins natur ända sedan Braunwald och kollegor kartlade mekanismerna som styr myokardiets syrebehov. Den dominerande synen på ischemi har länge varit demand & supply teorin. Enligt denna uppstår ischemi när det uppstår obalans mellan syrebehov och syreförsörjning (dvs behovet överstiger försörjningen). Den konkurrerande teorin hävdar det aldrig kan bli obalans eftersom myokardiet balanserar syrebehovet efter syreförsörjningen, så till vida att metabolismen (och därmed kontraktiliteten) reduceras vid syrebrist. Ju mer uttalad syrebrist desto mer reduceras metoablismen. Enligt denna teorin uppstår ischemi först när det finns en absolut brist på syre. Båda dessa teorier är logiska och skillnaden kan tyckas liten men ur ett behandlingsperspektiv är det en betydande skillnad (se G Heusch, Myocardial Ischemia. Circ Res, 2016 samt E Braunwald, Limitation of Infarct Size and the Open Artery Theory. Circulation, 2016).

Desto säkrare är vi på faktum att stenosens storlek korrelerar väl med ischemigrad:

  • Om stenosen medför 90% obstruktion av lumen uppstår symptom ofta i vila.
  • Om stenosen medför 50–70% obstruktion av lumen uppstår smärta vid belastning (effortangina).
  • Om stenosen medför <50% obstruktion av lumen kan patienten vara besvärsfri.

Ovanstående kan dock modifieras väsentligt av följande faktorer:

  • Kollateral kärlförsörjning: Omfattande kollateral kärlförsörjning kan exempelvis leda till att en stenos med 90% obstruktion inte ger några symptom alls. Det finns gott om beskrivningar av totala ocklusioner i LAD med god anterior kontraktilitet tack vare kollateraler.
  • Stenosens läge: en proximal ocklusion drabbar ett större myokardområde.
  • Kranskärlens autoreglering: i tidiga stadier av ateroskleros har kranskärlen en förmåga att dilatera (på platsen för stenosen) vilket innebär att kranskärlsröntgen kan vara falskt negativ.
  • Stenoslängd: en lång stenos har större negativ påverkan.

Den ischemiska sekvensen

De flesta ischemiepisoder som uppstår hos personer med kranskärlssjukdom är faktiskt asymptomatiska. Vid akut kranskärlssjukdom kan ischemimonitorering (kontinuerlig övervakning av ST-sträckan) avslöja att cirka 60% av ischemiepisoderna förlöper utan att patienten har några symptom. Detta förklaras av den ischemiska sekvensen (även kallat ischemiska kaskaden) som innebär att händelserna vid myokardischemi har en kronologisk ordning (figur nedan).

 

loggain

 

Vid ischemi (under arbetsprov) får myokardcellen mindre syre än vad som behövs för att upprätthålla metabolismen. Detta leder till minskad produktion av ATP (adenosintrifosfat) och ökad produktion av laktat. Minskad produktion av ATP leder till att cellen reducerar sin metabolism och därmed kontraktilitet. Kontraktionerna kan upphöra fullständigt om ischemin är uttalad (detta kallas stunned myocardium). Minskad tillgång på ATP påverkar även de proteiner reglerar cellmembranets egenskaper. Följaktligen ändras cellmembranets elektriska potentialer vilket leder till ST-sänkning (i sällsynta fall ST-höjning om ischemin är transmural). Allra sist i den ischemiska sekvensen uppkommer subjektiva symptom (bröstsmärta).

 

loggain

 

Bedömning av arbetsprovet

Följande parametrar ingår i bedömning av arbetsprovet

 Symptom
Maximalt uppnådd belastning (prestationsförmåga)
Hjärtfrekvens & hjärtfrekvensens reaktion på belastningen
EKG-reaktion: ST-T-förändringar, arytmier, retledningshinder etc
Blodtrycksreaktion
Anledning till avbrott

Även om det kliniska arbetsprovet är närmast synonymt med ”arbets-EKG” så är övriga parametrar – exempelvis symptom, prestationsförmåga – minst lika viktiga som EKG-reaktionen. Därför gör man en integrerad bedömning av samtliga ovanstående parametrar.

Symptom

Vilka symptom hade patienten under arbetsprovet? Man bör gradera symptomen och det kan med fördel göras på en 10-gradig skala där 0 är inga symptom och 10 är maximala symptom. Man bör också utröna om symptomen som uppstod under arbetsprovet var av samma typ och kvalitet som de symptom vilka föranlett utredningen. Det är också viktigt att bestämma vilket symptom som var den best begränsande faktorn.

  • Uppkomst av bröstsmärta under arbetsprovet har visat sig vara en av de bästa prediktorerna för kranskärlssjukdom. Bröstsmärtan graderas från 0–10 och man avbryter provet om smärtan är grad 5 eller högre.
  • Dyspné kan orsakas av dålig kondition, nedsatt ventilationsförmåga eller vara en anginaekvivalent. Hos äldre med kranskärlssjukdom är dyspné faktiskt lika vanligt som bröstsmärta. Arbetsprov som avbryts pga dyspné är associerat med en sämre prognos än arbetsprov som avbryts pga angina.
  • Bentrötthet har sämre prediktivt värde än angina och dyspné.
  • Patientens subjektiva ansträngningsgrad är ett utmärkt mått som kan ställas i relation till den uppnådda belastningen. Hög subjektiv ansträngningsgrad på låg belastning är associerat med sämre prognos.

 

Prestationsförmåga

 

loggain

 

Oförmåga att uppnå 85% av den för åldern förväntade maxpulsen är associerat med högre risk för total och kardiovaskulär mortalitet. Vanliga orsaker är kranskärlssjukdom, sinusknutedysfunktion (kronotrop insufficiens), hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion, dålig kondition, lungsjukdom. I vissa fall kan dock patienten helt enkelt underpresterat i relation till sin faktiska förmåga.

Blodtrycksreaktion

Det systoliska blodtrycket skall överstiga 140 mmHg under arbetsprovet. Systoliskt blodtryck >200 anses vara överdriven blodtrycksstegring och detta ses hos hypertoniker samt normotensiva som har hög risk för att utveckla hypertoni framöver.

Blodtrycksfall under arbetsprov bör föra misstanke till kranskärlssjukdom och kardiomyopati. Blodtrycksfall sker huvudsakligen på två vis:

  • Sjunkande blodtryck allteftersom belastningen trappas upp
  • Sjunkande blodtryck efter en initial stegring

Om blodtrycket faller 10 mmHg eller mer kan arbetsprovet behöva avbrytas. Om blodtrycket faller 10 mmHg eller mer och andra tecken till ischemi föreligger skall provet avbrytas.

EKG

ST-sänkningar

Ischemi som uppkommer vid arbetsprov är subendokardiell (dvs begränsad till hjärtats subendokardium). Vid subendokardiell ischemi blir ST-vektorn riktad bakåt ryggen. Det innebär att ST-vektorn färdas bort från samtliga bröstavledningar men även extremitetsavledningarna (figur nedan).

 

loggain

 

ST-sänkning mäts i J-60-punkten eller J-80-punkten (det går bra att mäta ST-sänkning i hela intervallet mellan J-60 och J-80). Referensnivån utgörs av PQ-sträckans sista del. Studera följande figur noggrant.

 

loggain

 

Avledning V4, V5 och V6 är mest känsliga för ischemi och är således de som oftast visar ST-sänkningar. Förekomst av ST-sänkning i –aVR har visat sig vara en stark prediktor för flerkärlssjuka.

ST-sänkningar som orsakas av myokardischemi har en horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka. I J-60 eller J-80 punkten är ST-sträckan sänkt 1 mm eller mer. Detta skall återfinnas i minst två intilliggande avledningar. Gränsen 1 mm ger en sensitivitet på 70% och specificitet på 80% för kranskärlssjukdom.  Sensitivitet och specificitet ökar ju mer uttalad ST-sänkningen är. Se figur ovan för exempel på ischemiska ST-sänkningar.

 

loggain

 

Cirka en av fem friska personer som genomför arbetsprov får uppåtsluttande ST-sänkningar (figur ovan). Om det inte föreligger någon sänkning i J-60 eller J-80 utgör detta inget diagnostiskt problem; det är helt enkelt en normalfysiologisk reaktion. Om, däremot, J-60 eller J-80 är sänkt kan uppåtsluttande ST-sänkningar bli ett differentialdiagnostiskt problem. Som regel gäller att uppåtsluttande ST-sänkningar inte är ischemiska, utan istället orsakade av den höga hjärtfrekvensen. Tyvärr har det visat sig att en del patienter med bevisad kranskärlssjukdom endast uppvisar uppåtsluttande ST-sänkningar.

Exempel på patologiskt arbetsprov ses i följande figur:

 

loggain

 

För att differentiera normalfysiologiska och ischemiska ST-sänkningar som är uppåtsluttande bör följande beaktas:

  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar ses endast vid hög hjärtfrekvens, medan ischemiska uppåtsluttande ST-sänkningar oftast kommer vid låg hjärtfrekvens.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar normaliseras fort i återhämtningsfasen, vilket inte gäller vid ischemiorsakade ST-sänkningar.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar har brantare lutning än den ischemiorsakade.
  • Normalfysiologiska uppåtsluttande ST-sänkningar överstiger sällan 1.5 mm.

Oavsett ovanstående så är den uppåtsluttande ST-sänkningen inte diagnostisk för kranskärlssjukdom.

 

loggain

 

Normalt visar EKG inte förmakens repolarisation eftersom den inträffar under kammarnas depolarisation (vars kraftiga vektorer dominerar). Ibland kan dock förmakens repolarisation synas under arbetsprovet. Förmakens repolarisation ger en negativ våg som kan infalla strax efter kammarkomplexet och därför imitera en ST-sänkning, särskilt i inferiora avledningar.

Här nedan följer utförlig resultatredovisning från ett arbetsprov. Patienten (man, 58 år) utreddes för ansträngningsutlöst kärlkramp och arbetsprovet var patologiskt, såsom framgår här nedan. Patienten genomgick CABG (bypass-operation) med anledning av huvudstamsstenos (förträngning i vänster kranskärls huvudstam).

1. Resultatöversikt

 

loggain

 

2. EKG-reaktion i extremitetsavledningarna

 

loggain

 

 

loggain

 

3. EKG-reaktion i bröstavledningarna

 

loggain

 

 

loggain

 

Frekvensjusterad ST-sänkning

Frekvensjustering av ST-sänkning innebär att ST-sänkningens magnitud (mm) sätts i relation till den aktuella hjärtfrekvensen. Motiveringen till att frekvensjustera är som följer:

  • Friska patienter uppnår oftast höga hjärtfrekvenser vilket ger upphov till ST-sänkningar som inte orsakas av ateroskleros (uppåtsluttande ST-sänkningar).
  • Sjuka patienter lyckas ofta inte uppnå tillräckligt hög hjärtfrekvens för att åsamka en adekvat provokation i myokardiet. Detta kan leda till att ischemiska ST-sänkningar inte når gränsvärdet på 1 mm.

För att ST-sänkningar vid höga hjärtfrekvenser skall ges mindre betydelse, samtidigt som ST-sänkningar som uppkommer vid låg hjärtfrekvens skall få större betydelse kan man alltså frekvensjustera ST-sänkningens nivå. Detta kan göras på följande två sätt:

ST/HR-index

ST-sänkningens magnitud (anges i mV [1 mm = 0.1 mV]) divideras med pulsstegringen under arbetsprovet. Exempel:

  • Maximal ST-sänkning under provet = 2 mm, vilket blir 0.2 mV.
  • Hjärtfrekvensen i vila var 70 slag/min och när ST-sänkningarna uppkom var den 170 slag/min = pulsstegring 100 slag/min.
  • 0.2 / 100 = 0.002 mV/slag/min.

Gränsvärdet är 0.0016 mV/slag/min, vilket gör att ovanstående ST-HR-index är patologiskt.

ST-HR-lutning

Denna parameter beräknas automatiskt i de flesta maskiner. Denna parameter är lutningen på det linjära sambandet mellan ST-sträckans amplitud och hjärtfrekvensen. Gränsvärdet är 2.4 mikroV/slag/min.

Många experter – men långt ifrån all – anser att frekvensjusterad ST-sänkning ger något bättre sensitivitet och är användbart vid gränsfall samt vid uppåtsluttande ST-sänkningar.

ST-höjningar

 

loggain

 

ST-höjningar i avledningar utan patologiska Q-vågor (infarkt-Q-vågor)

I sällsynta fall kan ST-höjningar uppkomma i avledningar utan patologiska Q-vågor och detta indikerar att ischemin är transmural (dvs drabbar hela myokardtvärsnittet). Sådana ST-höjningar beror på något av följande: plackruptur med trombos (total ocklusion), eller förekomst av en mycket tät och proximal stenos (vanligast), alternativt vasospasm i kranskärlet. Detta är givetvis ett avbrottskriterium.

ST-höjningar i avledningar med patologiska Q-vågor (infarkt-Q-vågor)

ST-höjning kan uppkomma i avledning med infarkt-q-vågor. Sådan ST-höjning kan indikera något av följande: kvarstående ischemi i området omkring infarkten, eller vänsterkammaraneurysm, eller störd väggrörlighet utan aneurysm. Reciproka ST-sänkningar kan uppkomma i samtliga dessa fall.

Alla ST-höjningar kräver att man skyndsamt utreder orsaken.

Pseudonormalisering av ST-T-förändringar

ST-T-förändringar som föreligger i vila (T-vågsnegativisering, ST-sänkning) som normaliseras under arbetsprov är en onormal reaktion. Om patienten har en hög pre-test probability skal detta föra tanken till kranskärlssjukdom.

Övriga morfologiska EKG-förändringar

  • PQ-tid och QRS-tid brukar bli kortare vid fysisk aktivitet.
  • Septala q-vågor i avledning I, aVL, V5 och V6 kan accentueras vid fysisk aktivitet.
  • R-vågornas amplitud tenderar bli mindre.
  • T-vågsamplitud kan minska under provet. Vid kraftig belastning kan amplituden öka.
  • QT-tiden förkortas också vid fysisk aktivitet.
  • Om U-vågor föreligger i vila och dessa inverteras under arbetet tyder det på myokardischemi.

 

Arytmier under arbetsprovet

Supraventrikulära och ventrikulära arytmier kan uppstå under arbetsprovet. Detta är vanligare hos personer som behandlas med digitalis samt personer med kaffe eller alkohol i blodet. Den subendokardiella ischemin som induceras av arbetsprovet ger som regel inte upphov till arytmier. Men med sympatiskt påslag och eventuell ischemi kan självfallet arytmier uppkomma. Å andra sidan kan fysisk aktivitet även undertrycka arytmier som föreligger i vila. Ektopiska rytmer som föreligger i vila blir undertryckta när sinusfrekvensen accelererar vid arbetsprov. Ventrikulära extraslag som föreligger i vila kan också undertryckas under arbetsprov och detta har ingen prognostisk betydelse.

 

loggain

 

Utöver ventrikeltakykardi är det ingen arytmi under arbetsprov som korrelerar väl med kranskärlssjukdom. Ventrikulära extraslag är mycket vanligt och ofarligt såvida det inte finns elektrisk instabilitet i kammarna (uttalad ischemi, genetisk arytmi mfl).

Retledningshinder under arbetsprov

Skänkelblock och fascikelblock kan uppkomma under arbetsprov.  Vänstergrenblock ses nästan bara hos hjärtsjuka, särskilt kranskärlssjuka. Högergrenblock förekommer även hos friska (beror på aberrant blockering i höger skänkel).

AV-block är ovanligt under arbete (med reservation för återhämtningsfasen då AV-block I kan uppstå) eftersom vagusaktiviteten minskar och sympatikusaktiviteten ökar, vilket leder till accelererad AV-överledning. Alla AV-block under pågående arbete samt höggradigt AV-block i återhämtningsfas bör väcka misstanke om kranskärlssjukdom.

Återhämtningsfasen

Ibland uppkommer ST-sänkningar endast i återhämtningsfasen (hjärtats pre-load ökar när patienten intar horisontalläge). Patienten skall övervakas cirka 6 minuter. Provet är avslutat när samtliga parametrar återgått till vilovärdena. Även hypotension och arytmier kan uppkomma under återhämtningsfasen.

error: Innehållet är skyddat.