Välj en sida

Strategi

EKG skall registreras omedelbart prehospitalt och på sjukhus. Flera registreringar görs (med 5-10 minuter intervall) om föregående EKG är inkonklusivt men misstanke kvarstår. EKG skall tolkas inom 10 minuter efter ankomst till sjukvårdsinrättning. Alla patienter bör förses med kardiopulmonell övervakning (puls, blodtryck, andningsfrekvens, syrgassaturation och hjärtrytm). Defibrillator angbringas om risken för maligna arytmier är hög.

Om misstanke om AKS är stark och kontraindikation inte föreligger bör läkemedelsbehandling sättas in utan dröjsmål. Man bör alltid ha övriga potentiellt livshotande differentialdiagnoser i åtanke. Av dessa är aortadissektion kontraindikation för AKS-behandling. Var observant på kvinnor, diabetiker och äldre som oftare har atypiska symptom.

Behandlingen för patienter med NSTE-AKS måste skräddarsys i viss mån. Som regel skall alla patienter med NSTE-AKS genomgå angiografi med PCI-beredskap inom 12-48 timmar men patienter hög risk skall angiograferas tidigare. Riskstratifiering görs med evidensbaserade riskmotorer, helst TIMIGRACE eller PURSUIT. Om patienten har NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug) bör dessa sättas ut eftersom de ökar morbiditet och mortalitet vid NSTE-AKS. Detta gäller inte acetylsalicylsyra (ASA).

Härnäst presenteras alla tillgängliga behandlingsalternativ vid NSTE-AKS.

 

Syrgas

Ges om O2-saturation <90%. Inget vetenskapligt stöd för att detta hjälper. Studier pågår.

Evidensen för att oxygen skulle minska mortalitet eller morbiditet saknas. Enligt riktlinjer skall oxygen ges till patienter med syrgassaturation <90%, hjärtsvikt, lungödem och/eller mekaniska komplikationer. För närvarande pågår en svensk randomiserad studie (DETOX) som avser utvärder prognostiska effekter av oxygen.

 

Smärtbehandling

Smärta aktiverar sympatiska nervsystemet vilket ger vasokonstriktion samt inotrop och kronotrop effekt på hjärtat. Detta ökar hjärtats belastning och förvärrar situationen. Smärta behandlas med morfin, nitrater och beta-blockerare. Dessa preparat har olika verkningsmekanismer och biverkningar som bradykardi och hypotension kan begränsa deras användning/dosering. Det är viktigt att administrering av nitrater och morfin inte begränsar administrering av beta-blockerare eftersom endast beta-blockerare har gynnsam effekt på morbiditet och mortalitet.

 

Morfin

Ges frikostigt till alla med bröstsmärta men försiktigt vid hypotension.

Intravenöst morfin (2-5 mg) är effektivt och kan upprepas var femte minut tills 30 mg givits. Morfin är särskilt lämpligt vid lungödem (vasodilaterande effekt). Biverkningar är illamående/kräkningar (behandlas med injektion antiemetika), bradykardi (behandlas vid behov med injektion atropin 0,5 mg iv och kan upprepas), andningsdepression (behandlas med injektion naloxon 0,1-0,2 mg iv och kan upprepas) och hypotension. Om stora mängder morfin inte lindrar smärtan bör man ha aortadissektion i åtanke.

 

Nitrater

Nitrater ges till i princip alla. Påverkar inte prognosen men lindrar symptomen.

Nitrater påverkar artärers och veners glatta muskulatur och åstadkommer vasodilatation. Detta resulterar i ett minskat venöst återflöde, minskad arbetsbörda och minskat syrebehov för hjärtat. Nitrater lindrar angina och hjärtsviktssymptom. Studier talar för att nitrater i akutskedet kan ha gynnsam prognostiskt effekt, även om den är ytterst liten. Den absoluta merparten patienter skall erbjudas nitrater.

Vid lindrig angina/hjärtsviktssymptom: Nitroglycerin 0,4 mg/dos i tablettform eller sublingualt. Dosen kan upprepas tre gånger med fem minuters intervall. Om otillräcklig effekt bör nitroglycerininfusion övervägas.

Vid svårare angina pectoris/hjärtsvikt: Om blodtryck tillåter kan infusion nitroglycerin startas med 5 mikrogram/min och titreras upp var femte minut med 10-20 mikrogram/min. Titreras upp till symptomlindring eller maxdos 200-300 mikrogram/min uppnåtts.

Nitrater skall ej administreras vid hypotension, stark misstanke om högerkammarinfarkt, grav aortastenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati eller lungemboli. Om blodtrycket sjunker >30 mmHg från utgångsvärdet bör fortsatt användning ske försiktigt. Användning av nitroglycerin får inte begränsa användning av beta-receptorblockerare och ACE-hämmare (utifrån blodtryck och puls).

 

Beta-receptor blockerare

Beta-blockerare ges till i princip alla. Minskar sannolikt mortalitet och morbiditet.

Blockering av myokardiets β-receptorer hämmar sympatikusmedierad påverkan på hjärtat. Beta-blockerare har därför negativ inotrop och kronotrop effekt, vilket åstadkommer lägre hjärtfrekvens (diastoles förlängs), hjärtminutvolym och blodtryck. Hjärtats arbetsbörda och syrebehov minskar och symptom lindras. Förlängning av diastole ger dessutom ökad perfusion i hjärtmuskeln. Bevisunderlag för beta-blockerare vid NSTE-AKS är inte lika robust som för STE-AKS men tidiga studier har visat gynnsam effekt i akutskedet och framförallt långsiktig. Beta-blockerare förefaller kunna minska risken för instabil angina att progrediera till NSTEMI. Behandling bör initieras snarast möjligt.

Patienter utan hjärtsvikt samt med stabilt blodtryck

Beta-blockerare kan ges intravenöst till patienter med hypertoni och/eller takykardi vid ankomst. Förslagsvis 5 mg metoprolol, tre injektioner med 5-10 minuters intervall. Puls och blodtryck skall övervakas innan och efter varje injektion.

De flesta patienter erhåller per oral beta-blockerare. Förslagsvis en tablett metoprolol var sjätte timme tills maximalt tolererad dos eller 200 mg/dag uppnåtts. Dygnsdosen begränsas av bradykardi och hypotension (övriga biverkningar är ovanliga). När önskad dygnsdos uppnåtts övergår man till depotberedning som ges en gång per dygn.

Kontraindikationer & försiktighet

Patienter med akut hjärtsvikt skall inte ges beta-blockerare i akutskedet men så snart hjärtsvikten stabiliserats skall beta-blockerare initieras. Om patienten har AV-block I bör nytt EKG kontrolleras efter insättning av beta-blockerare. AV-block II-III samt bradykardi (utan fungerande pacemaker) utgör kontraindikationer. Patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) bör ges β1-selektiva preparat (t ex bisoprolol).

 

Kalciumantagoinster (CCB, calcium channel blockers)

Kalciumantagonister ges om beta-blockerare inte kan ges.

CCB används endast om patienten inte tolererar beta-blockerare. Verapamil och diltiazem lindrar anginasymptom, skadar inte patienten och kan möjligtvis förbättra utfallet vid NSTE-AKS. Försiktighet tillråds om patienten har hjärtsvikt.

 

Trombocythämmare

Alla patienter skall ha acetylsalicylsyra (ASA) livet ut. Därutöver skall de ha ytterligare en trombocythämmare i 12 månader.

Samtliga patienter skall erhålla acetylsalicylsyra livet ut. Utöver detta skall alla (utan kontraindikationer) erhålla ytterligare en trombocythämmare under 12 månader.

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Vid NSTE-AKS minskar ASA risken för död och hjärtinfarkt med 50%. ASA är ett av de billigaste läkemedlen som tillverkas och effekten är utomordentligt god. I akutskedet ges 150-300 mg i en laddningsdos (300 mg om PCI planeras). Därefter ges 75 mg dagligen livet ut. Den optimala dosen är okänd men studier har visat att effekten (på hjärtinfarkt och mortalitet) är lika för doser i intervallet 75 mg till 1500 mg; den rekommenderade dosen är därför 75 mg dagligen, vilket ger lägst risk för gastrointestinal blödning. Vid äkta ASA-allergi kan Clopidogrel ersätta ASA med samma laddningsdos och långtidsdos.

ASA kombineras med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel. Detta kallas DAPT (dual antiplatelet therapy) och har ett gediget vetenskaplig underlag. Om risken för blödning med DAPT är för stor (individuell bedömning) bör endast ASA ges. DAPT ges i 12 månader och indikationen är starkare om PCI genomförts med inläggande av stent. I nuläget är clopidogrel, prasugrel och ticagrelol alternativen som finns att tillgå. Dessa är  P2Y12-antagonister (hämmar ADP-receptorn och förhindrar således trombocytaggregation).

 

Klopidogrel (clopidogrel)

Om clopidogrel kombineras med ASA erhålls ytterligare 20% lägre risk för död, hjärtinfarkt och stroke på bekostnad av 28% ökad risk för blödning. Clopidogrel ges i akutskedet med laddningsdos 600 mg och därefter 75 mg en gång dagligen. Det föreligger en individuell variation i clopidogrels metabolism vilket påverkar läkemedlets effekt. Studier har dock visat att man inte behöver ta hänsyn till detta i klinisk praxis. Clopidogrel seponeras 5 dygn innan planerad CABG. Idag är clopidogrel ett andrahandsalternativ.

 

Prasugrel

Prasugrels trombocythämning är effektivare än clopidogrels. Läkemedlet ger ytterligare minskad risk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke samt stent-restenos. Prasugrel har indikation (laddningsdos 60 mg, därefter 10 mg dagligen) om PCI planeras och individen inte står på clopidogrel sedan tidigare. Prasugrel bör inte ges till individer med hög blödningsrisk, tidigare TIA eller stroke. Underhållsdosen reduceras till 5 mg/dag för äldre (>75 år) och individer med kroppsvikt < 60 kg. Prasugrel seponeras 7 dagar innan planerad CABG.

 

Ticagrelol

Ticagrelol är mer potent än clopidogrel, effekten sätter in snabbare och individuell variation i läkemedelseffekten är mindre. Laddningsdos 180 mg följs av 90 mg två gånger dagligen och ger jämfört med clopidogrel 21% mindre risk för kardiovaskulär död och 16% mindre risk för akut hjärtinfarkt. Ticagrelol orsakar dock 19% mer blödningar. PLATO-studierna har det visat sig att ticagrelol är att rekommendera alla patienter med AKS (tillsammans med ASA).

 

Intravenös trombocythämning: glykoprotein IIb/IIIa-hämmare

Ordineras av PCI-operatör och ges på PCI-laboratoriet. Aktuellt för patienter med mycket hög risk.

Dessa preparat (abciximab, tirofiban, eptifibatid, elinogrel) hämmar kopplingen melllan fibrinogen eller von Willebrandfaktor till trombocytens membranprotein Gp IIb/IIIa och är mycket potenta. I randomiserade studier minskade Gp IIb/IIIa-hämmare risken för död eller hjärtinfarkt (vid 30 dagar) bland patienter som genomgick PCI (patienterna fick ASA + clopidogrel innan och Gp IIb/IIIa hämmaren gavs under PCI). Det är dock oklart hur dessa preparat skall användas med olika kombinationer DAPT och vilken patientgrupp som har nytta av behandlingen. Enligt European Society for Cardiology kan Gp IIb/IIIa hämmarna ges till högriskpatienter innan PCI. Detta beslut fattas av PCI-operatören och läkemedlet ges under PCI.

 

Antikoagulantia

I förstahand ges fondaparinux. I andra hand ges enoxaparin, heparin eller någon av trombinhämmarna

Fondaparinux & enoxaparin

Fondaprainux  (2,5 mg s.c dagligen i 4-5 dagar) är förstahandsvalet bland antikoagulantia. Fondaparinux är lika effektiv som enoxaparin avseende hjärtinfarkt, död och reischemi men orsakar bara hälften så många blödningar. Eftersom fondaparinux är associerat med ökad risk för kateterassocierad trombos under PCI rekommenderas tillägg ofraktionerat heparin (50 E/kg) innan PCI.

 

Heparin

Ofraktionerat heparin (UFH) och lågmolekylärt heparin (LMWH: dalteparin och enoxaparin) har studerats mest avseende NSTE-AKS. Enoxaparin (1 mg/kg s.c var 12:e timme) och dalteparin förefaller vara bättre än UFH. Behandlingen bör fortsätta tills ett kliniskt stabilt tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är 2-8 dagar.

 

Trombinhämmare

Dessa preparat (hirudin, bivalirudin, argotroban) medför 20% lägre risk för död eller hjärtinfarkt jämfört med UFH på bekostnad av fördubblat antal blödningar. Preparaten rekommenderas om patienten inte tål heparin (pga herparininducerad trombocytopeni, heparininducerad trombocytopeni och trombossyndrom). Bivalirudin är mest utforskat; det ger färre blödningar och likartad eller bättre skydd mot ischemiska händelser jämfört med heparin. Således är bivalirudin ett bra alternativ för patienter med hög blödningsrisk som skall genomgå PCI.

 

Angiografi & revasuklarisering

Angiografi bör som regel erbjudas alla patienter för att bedöma kranskärlssjukdomens omfattning och prognos. Man skall utröna om det finns kliniskt betydelsefulla stenoser som behöver åtgärdas och hur (PCI eller CABG) det görs på bästa vis. Följande gäller för angiografi/invasiv utredning:

  • I princip alla skall utvärderas angiografiskt inom 72 timmar.
  • Angiografi inom 2 timmar rekommenderas vid förekomst av maligna ventrikelarytmier, hemodynamisk instabilitet eller uttalad bröstsmärta som inte lindras av antiischemisk behandling.
  • Patienter med hög risk score (GRACE score >140 eller TIMI score ³3, troponinstegring, ST-T-förändring) skall angiograferas inom 24 h.
  • Patienter som initialt behandlas konservativt men inte uppvisar ett gynnsamt vårdförlopp, alternativt uttalat patologiskt arbetsprov, bör likaledes angiograferas.
  • Patienten bör erhålla stent och om kontraindikation mot DAPT inte föreligger. Stenten vara DES (drug eluting stent).

 

TIMI

Figur 91. TIMI Risk Score.

 

error: Innehållet är skyddat.