Välj en sida

Översikt

Handläggning och behandling av kranskärlssjukdom beror på sjukdomens stadium, symptom och patientens önskemål. Omhändertagandet delas upp i följande tillstånd:

  • Stabil kranskärlssjukdom (angina pectoris): patienter med kranskärlssjukdom som inte drabbats av akut koronart syndrom.
  • NSTE-AKS (NON ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME): inbegriper icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI/NON-STEMI) och instabil angina pectoris.
  • STE-AKS (ST-ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME): akut koronart syndrom med ST-höjningar. Detta resulterar i princip alltid i ST-höjningsinfarkt (STEMI).

Även om en liten andel av patienter med NSTE-AKS och STE-AKS är symptomfria i efterförloppet, så får de allra flesta någon form av sequele. Exempelvis utvecklar cirka 40% av alla med STE-AKS nedsatt vänsterkammarfunktion. Oavsett symptom och sequele efter akutskedet så anses de ha kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Denna term inkluderar dock även stabil kranskärlssjukdom. Omhändertagandet vid dessa tillstånd skiljer sig även om många likheter finns.

 

Utredning av stabil kranskärlssjukdom (angina pectoris)

Definition

Kardinalsymptomet vid stabil angina pectoris är ansträngningsutlöst kärlkramp. Symptomen upphör strax efter ansträngning slutat, alternativt med hjälp av nitroglycerin. Ofta förekommer även smärtustrålning mot hals, rygg, käke och/eller vänster arm. Vissa patienter har enbart dyspné (vanligare hos kvinnor och äldre). Symptomen är stabila över tid (ej förändrats senaste månaden). Inga symptom föreligger i vila. EKG visar inga tecken till akut ischemi. Hjärtskademarkörer är normala. Patienter med stabil kranskärlssjukdom omhändertas polikliniskt.

 

Utredning

Utredning av stabil kranskärlssjukdom är (mer eller mindre) standardiserad i Europa. Den Europeiska kardiologföreningen (European Society for Cardiology) utfärdar med jämna mellanrum riktlinjer (sammanfattade nedan) för omhändertagandet.

För att verifiera och kartlägga kranskärlssjukdom har ett flertal diagnostiska instrument utvecklats och utvärderats under åren. Sensitivitet och specificitet för dessa metoder varierar. (Sensitivitet = andelen sjuka som kan sjukförklaras. Sepcificitet = andelen friska som kan friskförklaras). Nedanstående tabell redovisar tillgängliga metoder.

Tabell: Metoder som används vid utredning av kranskärlssjukdom

Figur från ESC Guidelines.

Utöver anamnes, fysikalisk undersökning och vilo-EKG bör man analysera lipider, blodsocker, elektrolytstatus, njurfunktionsprover, leverfunktionsprover och hemoglobin. Lungröntgen är oftast inte indicerad. Om patienten har symptom förenliga med nedsatt vänsterkammarfunktion bör ekokardiografi genomföras (i övrigt kan ekokardiografi rekommenderas i flertalet fall av misstänkt kranskärlssjukodm).

 

1 – Bedöm sannolikheten för att patienten har angina pectoris

Anamnesen är det viktigaste instrumentet. Riskfaktorer och aktuella symptom skall utrönas omsorgsfullt (se tidigare diskussion). Patientens symptom skall klassificeras i någon av följande tre kategorier: typisk angina, atypisk angina eller icke-anginös bröstsmärta. Denna klassifikation används, tillsammans med ålder och kön, för att skatta ett så kallat pre-test probability (PPT) vilket vägleder den fortsatta handläggningen.

 

1a – Klassificera patientens symtom enligt följande tabell:

 

1b – Estimera pre-test probability enligt tabellen:

Tabell från ESC Guidelines.

 

2 – Fortsatt handläggning baserad på pre-test probability

Pre-test probability <15%:

  • PPT <15% innebär att aterosklerotisk kranskärlssjukdom är osannolikt. Man får i första hand hitta en annan förklaring till symptomen. I vissa fall kan det dock röra sig om funktionell kranskärlssjukdom (spasmangina [Prinzmetals angina] eller Syndrom X [vilket är angina utan ateroskleros och utan tecken till spasm]).

Pre-test probability 15–85%:

  • Om PPT är <65% bör man i första hand gå vidare med arbets-prov (arbets-EKG) eller datortomografi kranskärl. Av dessa alternativ är arbets-EKG billigast och mest lättillgänglig. Arbets-EKG har dock lägre sensivitiet än datortomografi.
  • Om PPT är >65% bör funktionell imaging föredras (UCG, PET, SPECT, MR). Detta kräver dock resurser och kompetens.

Pre-test probability > 85%:

  • Diagnosen är klar. Läkemedelsbehandling kan sättas in. Ställningstagande till angiografi.

Behandlingsstrategi

Alla patienter skall erhålla optimal läkemedelsbehandling, vilket diskuteras i nästa artikel. Härutöver bör patienter med hög risk för hjärtinfarkt och död genomgå angiografi. Syftet med angiografi är att bedöma utbredning och påverkan av stenoser och därmed behovet av revaskularisering. Indikationen för angiografi baseras på den samlade bedömningen: symptom, riskfaktorprofil, utredningsresultat (vänsterkammarfunktion, arbets-EKG, funktionell imaging) och patientens önskemål vägs in. Revaskularisering görs med CABG (coronary artery bypass grafting) eller PCI (percutaneous coronary intervention).

Multidisciplinärt omhändertagande

Uppföljning bör ske via ett multidisciplinärt team eftersom det minskar mortalitet och morbiditet. Patienten skall ombesörjas med utbildning om sjukdomen, uppföljning och optimering av läkemedelsbehandling, fysiskt aktivitetsprogram och psykosocialt stöd. Det är viktigt att följa upp läkemedelsbehandlingar eftersom doser oftast behöver titreras upp och justeras. Likaledes måste följsamhet till läkemedel utrönas och uppmuntras eftersom studier visar att den generellt är dålig. Dietist kan kopplas in om matvanorna är ogynnsamma. Motion måste ständigt uppmuntras (30-60 minuter dagligen). Patienterna följs oftast i primärvården men vid svårare sjukdom föredras kranskärlsmottagningen.

 

Rökavvänjning

Rökning är näst efter dyslipidemi den starkaste riskfaktorn för hjärtinfarkt och död. Således skall rökstopp rekommenderas starkt genom upprepad rådgivning. Nikotinersättningsmedel skall erbjudas och dessa är numera (2016) belagda med högkostnadsskydd.

 

Kost

Kolhydat- och fettmängd reduceras till fördel för mer grönsaker och frukt. Reducerat fettintag rekommenderas trots att studier visat att inte ens en strikt fettreducerad diet har tillräcklig effekt på kolesterolnivån (i genomsnitt sjunker total-kolesterol endast 5%!). En randomiserad studie visade att Medelhavsdieten (riklig på vegetabiliska fetter och nötter) minskar incidensen av kardiovaskulära händelser. INTERHEART-studien visade att dagligt intag av frukt och grönsaker är associerat med minskad risk för insjuknande i akut hjärtinfarkt. European Society for Cardiology rekommenderar varierad kost; reducerat kaloriintag för att undvika fetma; ökat intag frukt, grönsaker och fibrer; fisk kan rekommenderas (särskilt fet fisk); magert kött; ersätt mättade fetter och transfetter med enkel- och fleromättade vegetabliska fetter; reducera totalt fettintag. En hälsosam kost har gynnsamma effekter på inflammation, blodtryck och blodfetter.

 

Övervikt

Övervikt är associerat med ökad risk för akut hjärtinfarkt. Övervikt behandlas med reducerat intag av fett och kolhydrater, ökat intag frukt och grönsaker samt fysisk aktivitet. Ingen effektiv läkemedelsbehandling finns att erbjuda. Den mest effektiva behandlingen av kraftig övervikt är fetmaoperation, vilken har en lång rad gynnsamma kardiovaskulära effekter.

 

Diabetes

God glykemisk kontroll (HbA1c) ger färre komplikationer, längre överlevnad och minskar risken för hjärtinfarkt och stroke. Diabetes och hyperglykemi accelererar ateroskleros och måste åtgärdas. Metformin är förstahandsalternativ för glykemisk kontroll. Överdriven blodsockerkontroll är associerat med sämre kardiovaskulär prognos och skall undvikas. Heart Protection Study visade att i princip alla diabetiker, oberoende av kranskärlssjukdom, skall behandlas med statin. Blodtrycket skall kontrolleras noggrant för att minska risken för komplikationer.

 

Beta-receptor blockerare

Beta-blockerare hämmar sympatikusmedierad påverkan på hjärtat. Det sänker pulsen och minskar kontraktiliteten vilket är gynnsamt. Lägre puls ger förlängd diastole (perioden då hjärtat själv erhåller perfusion) och lägre syrekonsumtion i myokardiet.  Beta-blockerare åstadkommer lindring av anginasymptom, sänker blodtryck, förbättrar fysisk kapacitet och minskar ischemiepisoder. Därför skall alla med kranskärlssjukdom erbjudas beta-blockerare. Det skall dock erkännas att randomiserade kliniska prövningar inte kunnat visa prognostisk vinst vid stabil kranskärlssjukdom. Å andra sidan har en lång rad randomiserade prövningar visat tydlig prognostisk vinst av beta-blockerare som sekundärprevention (efter akut koronart syndrom). Av tillgängliga beta-blockerare är ingen bevisat effektivare än den ändra, inte heller selektiva β1-blockare (t ex bisoprolol).

Insättning av beta-blockerare görs gradvis i upptrappning. Förslagsvis kan man börja med 25 mg metoprolol en gång dagligen i 1-2 veckor, varefter dosen fördubblas varannan vecka till maxdosen 200 mg dagligen, eller tills maximalt tolererad dos uppnåtts. När man nått önskad dos kan man byta till en depotberedning (doseras en gång dagligen).

Beta-blockerare tolereras väl och få patienter har biverkningar (trötthet, psykisk utmattning) som kräver utsättning. Indikationen är relativt stark och man bör inte sätta ut preparatet innan noggrann bedömning. Vid utsättningen trappas preparatet ut gradvis.

Om beta-blockerare inte ger tillräcklig symptomlindring (eller medfört biverkningar)  kan kalciumantagonister (diltiazem, verapamil [amlodipin vid hjärtsvikt]) prövas. Merparten av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) tolererar beta-blockerare och bör därför förses med en sådan. Vid samtidigt hjärtsvikt har beta-blockerare en given plats i behandlingen.

 

Nitrater

Nitrater åstadkommer arteriell och framförallt venös kärlvidgning genom att frisätta kvävemonoxid (NO) i kärlväggen. Detta resulterar i ett minskat venöst återflöde och en förbättrad hjärtperfusion, vilket leder till att hjärtats arbetsbörda och därmed syrebehov minskar. Nitrater lindrar angina och hjärtsviktssymptom samt ger bättre fysisk kapacitet. Nitrater har förmodligen ingen effekt på mortalitet och morbiditet. Den absoluta merparten patienter skall erbjudas nitrater. Patienter med grav aortastenos och hypertrof obstruktiv kardiomyopati bör inte använda nitrater eftersom det försämrar deras koronarperfusion. Sublingualt eller buckalt nitrat lindrar snabbt akuta anginaepisoder och alla patienter bör förses med en sublingual beredning. Buckala beredningar har längre effektduration. Långverkande nitrater har god symptomlindring men bör inte förskrivas innan man titrerat upp beta-blockeraren maximalt.

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

ASA är mycket billigt, har låg biverkningsrisk och robust vetenskaplig evidens vid kranskärlssjukdom. Läkemedlet hämmar trombocytaggregation och är indicerat för alla med kranskärlssjukdom. Som primärprevention erbjuder ASA stora vinster i morbiditet och mortalitet (33% lägre relativ risk för akut hjärtinfarkt och död). Det finns ingen effektskillnad i dosintervallet 75-1500 mg men däremot stiger risken för blödningar med högre dos. I Sverige används dosen 75 mg dagligen.

 

Clopidogrel (klopidogrel)

Clopidogrel är likaledes en trombocythämmare (75 mg dagligen). Preparatet är minst lika effektivt som ASA för att förhindra akut hjärtinfarkt, ischemisk stroke och död. För patienter med allergi mot ASA är clopidogrel förstahandsalternativ. I annat fall används inte clopidogrel vid stabil kranskärlssjukdom.

 

Statiner

Alla patienter skall ha statinbehandling. Statiner är oerhört potenta kardioprotektiva läkemedel. De sänker lipidnivåerna i blodet genom hämning av leverenzymet HMG-CoA-reduktas. Statiner förefaller ha skyddande egenskaper utöver den blodfettssänkande effekten (så kallad pleiotrop statineffekt). Aggressiv statinbehandling kan ge regress av ateroskleros och därför bör höga doser ges (dosen bör titreras upp). Förslagsvis påbörjas behandlingen med atorvastatin 40 mg dagligen. Lägre doser rekommenderas äldre patienter, samt patienter med njur- eller leversvikt.

Statiner ger prognostisk förbättring oberoende av lipidnivåer och oberoende av patientens risknivå. Utvärdering av statinbehandling görs 2 månader efter insatt behandling. LDL-kolesterol bör sjunka minst 30%. Om statiner har otillräcklig effekt kan ezetimib läggas till. För patienter som är intoleranta mot statiner kan ezetimib ges istället. Ezetimib är dock betydligt dyrare än statinerna.

På senare år har det uppmärksammats att statiner kan inducera diabetes. Subanalyser indikerar att statiner snarare påskyndar diabetesdebut (i genomsnitt med 18 månader) hos individer som sannolikt ändå hade utvecklat diabetes.

Behandlingsmål är omtvistade. Amerikanska riktlinjer anser att man bör prioritera att ge patienten maximalt tolererad dos istället för att försöka nå ett behandlingsmål. En del experter rekommenderar att man använder det svenska SCORE-diagrammet för att estimera patientens risknivå; ju högre risk desto lägre LDL skall eftersträvas. Eftersom statiner är relativt harmlösa läkemedel och effekten av statiner är dosberoende (ju mer statin desto lägre mortalitet) kan man dock försvara en strategi där man eftersträvar högsta möjliga dos som behandlingsmål.

 

Kostens inverkan på lipidnivåer

En strikt fettsnål diet ger en blygsam reduktion av blodfetter och det räcker aldrig som behandling. LDL-kolesterol påverkas i princip inte av kosten och det är just LDL-kolseterol som har ett kausalt samband med hjärtinfarkt ochd död. Trots detta är den rekommenderade kosten vid kranskärlssjukdom är ”low carb & low fat”, det vill säga reducerat intag av kolhydrater och fetter till fördel för mer grönsaker och frukt.

 

Fysisk aktivitet

Alla patienter rekommenderas 30-60 minuter fysisk aktivitet dagligen. Motion förbättrar kardiovaskulär prognos. Man anser att detta beror på förbättrad endotelfunktion, reducerad progress av ateroskleros, minskad trombosbenägenhet och utveckling av kollateraler. En meta-anlys visade att fysisk aktivitet reducerade dödligheten med 26% hos patienter med kranskärlssjukdom.

 

Revaskularisering vid stabil angina pectoris

Revaskularisering görs med CABG (coronary artery bypass grafting) eller PCI (percutaneous coronary intervention). Dessa behandlingar är aktuella om optimal läkemedelsbehandling inte medfört adekvat symptomlindring eller om undersökningar påvisat omfattande ischemi. Långtidsöverlevnaden är jämförbar vid CABG och PCI, med undantag för tre patientgrupper:

  • Personer med diabetes
  • Personer som är äldre än 65 år
  • Personer med trekärlssjuka och i övrigt hög risk

Dessa tre patientgrupper bör behandlas med CABG eftersom det ökar överlevnaden. I övrigt är överlevnaden jämförbar vid PCI och CABG; även vid trekärlssjuka eller huvudstamsstenos om patienten har låg till intermediär risk i övrigt.

Studier som jämfört PCI med medikamentell behandling (COURAGE-studien) har inte kunnat påvisa någon överlevnadsvinst av PCI. Däremot sågs en mer uttalad symptomlindring med PCI, jämfört med optimal läkemedelsbehandling.

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!