Välj en sida

EKG skall registreras omedelbart på alla med bröstsmärta och EKG-remsan skall tolkas inom 10 minuter. EKG skall registreras mycket generöst på patienter andra symptom förenliga med myokardischemi (smärtor i vänster arm, dyspné, hjärtklappning etc). Ischemitolkning görs endast på traditionellt 12-avlednings-EKG (se kapitel 1) och ibland behövs extra bröstelektroder. Utbytet blir bäst om EKG registreras under pågående bröstsmärta. Enligt det senaste utlåtandet från International Society for Holter and Non-Invasive Electrocardiology är det exceptionellt ovanligt med normalt EKG under pågående bröstsmärta orsakad av myokardischemi. Det innebär att man alltid måste förvissa sig om patienten hade bröstsmärta när EKG registrerades och om så var fallet och inga ischemitecken ses på EKG, då är ischemi sannolikt inte orsaken till bröstsmärtorna.

Det är fundamentalt att jämföra aktuellt EKG med tidigare EKG. ST-T-förändringar (normalfysiologiska och patologiska) är nämligen mycket vanliga i befolkningen och det gäller att utröna om de aktuella förändringarna är nytillkomna, vilket oftast innebär att de är patologiska. Man bör alltid kontrollera elektrodplaceringen när man möter patienten. Felaktig placering och varierande placering mellan registreringar kan ge uttalade förändringar på EKG.

Akuta koronara syndrom är dynamiska processer. En patient med normalt EKG i ambulansen kan några minuter senare på akutintaget uppvisa magnifika ST-höjningar, vilket vittnar om trombens dynamik. Ett traditionellt 12-avlednings-EKG avspeglar endast några sekunder elektrisk aktivitet i hjärtat, varför chansen är stor att man missar ischemiepisoder. Upprepade EKG-registreringar är motiverade och patienter med akuta koronara syndrom bör helst förses med kontinuerlig EKG-övervakning där man fortlöpande kan följa ST-T-förändringar. Kontinuerlig EKG-övervakning motiveras av att ungefär 60-75% av ischemiepisoderna vid akuta koronara syndrom förlöper asymptomatiskt.

EKG för diagnostik och utvärdering av stabil kranskärlssjukdom görs genom det kliniska arbetsprovet (arbets-EKG).

 

Prehospitalt EKG

EKG är ovärderligt i prehospital miljö och används för diagnostik, riskstratifiering och handläggning. Traditionellt 12-avlednings-EKG ska registreras på patienter med bröstsmärta vid ambulansens ankomst. Av praktiska skäl placeras extremitetselektroderna ibland ändå på bålen. Detta ger förvisso nästan samma EKG som ett traditionellt 12-avlednings-EKG men det är egentligen inte godkänt för ischemitolkning. I övrigt är prehospitalt EKG av mycket god kvalitet och prehospital personal har i studier visat sig kunna tolka EKG mycket väl. Ambulanspersonal kan skicka EKG-remsor till HIA/hjärtavdelning/medicinavdelning för utvärdering. Utifrån EKG och patientdata fattas beslut om vart patienten skall dirigeras (akutintaget, hjärtavdelning eller kardiologlaboratorium). Fördelar med prehospitalt EKG: 1) PCI-team kan förbereda sig,  2) tid till reperfusion (PCI och trombolys) förkortas, 3) tid till evidensbaserade läkemedel förkortas och 4) sannolikt minskar mortalitet. Den prehospitala EKG-remsan är dessutom en utmärkt referens att jämföra nästkommande remsor. Notera att patienter som använder ambulans är i regel äldre, sjukare och har mer patologiska EKG-förändringar. I vissa amerikanska studier har nästan 50 % av patienterna med bröstsmärta ischemiförändringar på EKG.

 

Kontinuerlig ischemiövervakning (ST-övervakning)

Akuta koronara syndrom är dynamiska tillstånd och flödet i kranskärlet kan ändras hastigt, även efter trombolys och PCI. Ändrat kranskärlsflöde påverkar omedelbart myokardiumet och därmed EKG. Kontinuerlig EKG-övervakning, där man primärt är intresserad av ST-sträckan, möjliggör oavbruten analys av myokardperfusion. Trombens dynamik avspeglas således på ST-sträckan. Metodens sensitivitet är överlägsen upprepade registreringar av 12-avlednings-EKG eftersom sådana endast avspeglar några sekunders aktivitet i hjärtat. Kontinuerlig övervakning fångar även asymptomatiska ischemiepisoder (60–75% av ischemiepisoderna hos en instabil patient förlöper asymptomatiskt). Vid vänstergrenblock ger kontinuerlig övervakning oftast inget utbyte men övriga patienter har nytta av övervakning.

ST-övervakning görs antingen med VKG (vektorkardiografi) eller 12-avlednings-EKG med extremitetselektroderna placerade på bålen. Tidigare nämndes att ischemitolkning endast får göras på traditionellt 12-avlednings-EKG, vilket är korrekt. Vid kontinuerlig ST-övervakning är man i första hand intresserad av ST-förändringar över tid, vilket gör att utgångsvärdet (som påverkas av elektroplaceringen) är mindre intressant. Ytterligare två avledningssystem (EASI och TruST) förekommer vid ST-övervakning.

STE-AKS skall övervakas i minst 24 timmar. Alla STEMI-patienter som behandlats med reperfusion bör uppvisa en snabb normalisering av ST-höjningarna (ST-återgång). Vid trombolys vill man se 50% ST-återgång inom 60 minuter, annars bör man överväga att genomföra PCI. Snabb och uttalad ST-återgång talar för god reperfusion, öppetstående kranskärl och god prognos.

NSTE-AKS bör övervakas tills man noterat 18-24 timmar ischemifrihet. Man värderar antal, magnitud och duration av ischemiepisoder och detta kan användas för att justera behandling eller påskynda koronarangiografi. En bröstsmärtepatient med normala infarktmarkörer samt utan ischemiepisoder på 6-12 timmar kan betraktas som stabil.

error: Innehållet är skyddat.