Välj en sida

Ischemiska ST-höjningar

ST-höjning med rak eller konvex ST-sträcka talar starkt för akut transmural ischemi. Likaså gör ST-höjning med nedåtsluttande ST-sträcka men detta är desto ovanligare. Ischemi är däremot mindre sannolikt om ST-sträckan är konkav. Detta noteras även i Europeiska och Amerikanska riktlinjer, där man konstaterar att en ST-höjning med konkav ST-sträcka talar emot, men utesluter inte, ischemi (Figur 72). Det finns däremot flera andra tillstånd (de flesta är ofarliga) som orsakar ST-höjning med konkav ST-sträcka.

EKG-kriterier för STE-AKS/STEMI

Nytillkomna ST-höjningar i J punkten i minst två anatomiskt intilliggande avledningar. ST-höjningarna skall uppfylla följande kriterier:

  • Män ≥40 år: ≥2 mm i V2-V3 och ≥1 mm i övriga avledningar.
  • Män <40 år: ≥2,5 mm i V2-V3 och ≥1 mm i övriga avledningar.
  • Kvinnor alla åldrar: ≥1,5 mm i V2-V3 och ≥1 mm i övriga avledningar.
  • Män & Kvinnor V4R och V3R: ≥0,5 mm undantaget män <30 år där gränsen är ≥1 mm.
  • Män & Kvinnor V7-V9: ≥0,5 mm.

ST-höjningar vid ischemi är dynamiska. Det förekommer patienter som på första EKG uppvisar ST-höjningar som inte riktigt uppfyller ovanstående kriterier, för att i nästa ögonblick utveckla magnifika ST-höjningar. Överhuvudtaget bör en dynamisk ST-T-sträcka föranleda misstanke om ischemi. För att upptäcka sådan dynamik är kontinuerlig ST-övervakning utmärkt.

ST-höjning med konkava ST-sträckor är ett differentialdiagnostiskt bekymmer. Sådana ST-höjningar är mycket vanligt i befolkning. De förekommer hos friska, sjuka, unga och gamla. I avledning V2–V3 är det så vanligt med ofarlig ST-höjning (förekommer hos cirka 90% av alla män <30 år) att gränsvärdena för ischemi är högre i dessa avledningar (se kriterierna ovan). Man skall dock inte låta sig luras. Det förekommer patienter med transmural ischemi med konkava ST-sträckor. Dessutom kan en rak ST-sträcka få ett konkavt utseende om T-vågens amplitud är förstärkt, såsom vid hyperkalemi, tidig repolarisation och hyperakuta T-vågor (se nedan). Sammanfattningsvis, om ST-höjningen har en konkav ST-sträcka är ischemi mindre troligt, men det går inte att utesluta.

 

loggain

 

Faktorer som talar för att ST-höjningen är ischemisk

Vid STE-AKS ligger oftast J-punktens nivå nära T-vågens apex (dvs skillnaden mellan J-punkten och T-vågens apex nivå är oftast liten). Vidare ackompanjeras ischemiska ST-höjningar oftast av ST-sänkningar (reciproka ST-sänkningar) i motstående avledningar (avledningar som betraktar samma elektriska händelse från andra hållet). Förekomst av reciproka ST-sänkningar talar mycket starkt för STEMI. Detta överensstämmer teoretiskt med vektorteorin eftersom höjning i en avledning bör registreras som sänkning i motstående avledning. Reciproka ST-sänkningar föreligger dock inte alltid. De uteblir om 1) ingen avledning är lokaliserad ungefär motsatt, 2) om injury current (ST-vektorförändringen) inte är tillräckligt stark för att detekteras på motsatt sida eller 3) om andra samtidiga vektorer interferar.

Det elektrokardiografiska naturalförloppet vid STEMI/STE-AKS är illustrerat i Figur 73.

 

loggain

 

Fallgropar

Akut transmural ischemi i basala delen av vänsterkammares laterala vägg (sk posterior/posterolateral ischemi) ger oftast inte upphov till ST-höjningar eftersom ingen standardavledning betraktar detta område. Istället ses reciproka förändringar över framväggen. Likaså finns ingen standardavledning som betraktar höger kammare, varför ST-höjningar där lätt missas. Mer om detta senare.

 

Nu följer EKG-exempel på STEMI/STE-AKS.

 

loggain

 

 

 

loggain

 

 

loggain

 

 

Differentialdiagnoser vid ST-höjningar

Här listas en lång rad andra tillstånd som ger upphov till ST-höjningar. Karaktäristika och EKG-exempel presenteras. Det är viktigt att kunna skilja dessa tillstånd från STE-AKS.

 

Male/female pattern

Male/female pattern är den absolut vanligaste orsaken till benign ST-höjning. Prevalensen i Sverige är okänd. I en ung och frisk amerikansk population (inom flygvapnet, män, åldrarna 16-58 år) hade 91% sådan ST-höjning på minst 1 mm i minst en bröstavledning. Prevalensen bland män sjunker till 30% bland 70 åringar. För kvinnor är prevalensen 20 % i alla åldrar. Se Figur 74

  • ST-höjningarna är mest uttalade i V2-V3 där de kan nå 3 mm (eller mer) men är lägre hos kvinnor. ST-höjningarna dämpas i vänstersidiga bröstavledningar och överstiger sällan 1 mm i V5-V6.
  • ST-sträckan är konkav.
  • J-punktens nivå är betydligt lägre än T-vågens apex.
  • Ju kraftigare QRS-komplex desto kraftigare ST-höjning.
  • I extremitetsavledningar är male/female pattern mindre uttalat (oftast <1 mm) och vanligast i II, aVF och III.

 

loggain

 

Tidig repolarisation (early repolarization)

Tidig repolarisation förekommer hos 5–10% av män (amerikanskt material) och är något ovanligare bland kvnnor. Tidigare trodde man att tidig repolarisation var ofarligt och att det berodde på att repolarisationen startat för tidigt (EKG-bilden kan ge ett sådan intryck). Numera vet man att tidig repolarisation – särskilt om EKG-förändringarna föreligger i avledning II, aVF och III – är associerat med uppkomst av idiopatiskt ventrikelflimmer och därmed 5 gånger ökad risk för plötslig hjärtdöd. Vidare har man inte lyckats bevisa att repolarisationen faktiskt startar tidigare hos dessa individer.

ST-höjningarna har som regel konkav ST-sträcka och brukar vara mest uttalade i bröstavledningarna. T-vågorna är höga. Kardinalfyndet är förekomsten av en puckel eller en sluttning där R-vågen övergår i ST-sträckan (se Figur 75). Puckeln ligger helt och hållet ovanför baslinjen och sluttningen börjar innan baslinjen är nådd.

Man använder beteckningarna Jstart, Jmax, Jslut för att beskriva puckeln/sluttningen. Dessa saknar dock klinisk relevans, bortsett från att i händelse av bröstsmärta skall ST-höjningen mätas i Jslut.

Kriterier för tidig repolarisation:

  • Puckel eller sluttning när R-våg övergår i ST-sträcka. ST-höjning föreligger nästan alltid.
  • Jmax 1 mm i två eller fler anatomiskt intilliggande avledningar (V1–V3 räknas inte).
  • QRS-tid <120 ms.

 

loggain

 

 

Vänsterkammarhypertrofi (LVH)

LVH yttrar sig generellt med höga R-vågor i vänstersidiga avledningar (V5-V6) och djupa S-vågor i högersidiga (V1-V2). Sekundära ST-T-förändringar ses ofta i vänstersidiga avledningar. På EKG ses följande:

  • Tecken till LVH (se denna diagnos).
  • Konkava ST-höjningar i V1-V3. Ju djupare S-våg desto kraftigare ST-höjning.
  • Ofta sekundära ST-sänkningar i V5-V6.

Se Figur 76.

 

loggain

 

 

Vänstergrenblock (LBBB)

Vänstergrenblock presenterar en särskild utmaning bland patienter med bröstsmärta. Detta beror på att ett nytillkommet vänstergrenblock, i händelse av bröstsmärta, talar starkt för en total ocklusion som behöver åtgärdas med PCI. Vidare leder själva vänstergrenblocket till så uttalade ST-T-förändringar att ischemitolkning i sig blir svår. Detta kommer diskuteras i detalj alldeles strax. Av relevans i nuläget är att ST-T-förändringarna vid vänstergrenblock inkluderar både ST-höjningar och ST-sänkningar. Se Figur 77. Det är väldigt vanligt att vänstergrenblockets ST-höjningar och ST-sänkningar mistas för ischemiska höjningar och sänkningar. EKG vid vänstergrenblock är som följer:

  • I V1-V2 är QRS-komplexet negativt och följs av ST-höjning med konkav ST-sträcka (ibland rak ST-sträcka).
  • I V5-V6, I och aVL är QRS-komplexet positivt och där ses ST-sänkningar.

 

loggain

 

 

Akut Perimyokardit

Perikardit och myokardit ackompanjerar ofta varandra och man brukar beteckna tillståndet perimyokardit. Tillståndet kan ge svår bröstsmärta och ST-höjningar men oftast är det lätt att särskilja från STEMI. Vid perimyokardit föreligger ST-höjningar i de allra flesta avledningar (både bröstavledningar och extremitetsavledningar). I det klassiska fallet föreligger dock inte ST-höjning i avledning V1. ST-höjningarna påminner om tidig repolarisation och inte sällan finns en puckel i J-punkten. ST-höjningarna överstiger sällan 4 mm, vilket däremot är vanligt vid STE-AKS. Vid perimyokardit finns inga reciproka ST-sänkningar. Se Figur 78.

När ST-höjningarna har normaliserats kan T-vågsinversioner uppkomma. Dessa är diskreta och föreligger inte samtidigt som ST-höjnigarna vid perimyokardit (vid STE-AKS kan däremot ST-höjningar och T-vågsinversioner föreligga samtidigt).

PQ-sträckan är påverkad vid perimyokardit. De flesta avledningar visar någon grad av PQ-sänkning, medan V1 ofta visar PQ-höjning.

 

loggain

 

 

Hyperkalemi

  • ST-höjningarna finns oftast i V1 och V2. ST-sträckan är oftast rak. ST-höjningen kan simulera Brugada syndrom, i synnerhet den sadelformade varianten.
  • Andra tecken på hyperkalemi föreligger (breda QRS-komplex, höga, smala och spetsiga T-vågor samt P-vågor med dämpad amplitud).
  • Korrigering av kaliumvärdet leder till snabb normalisering av EKG.

Se Figur 79.

 

loggain

 

 

Brugada syndrom

Detta är en ovanlig elektrisk störning i hjärtat som predisponerar för synkope, maligna kammararytmier och plötslig hjärtdöd. EKG-förändringarna påminner om högergrenblock i V1-V3 men QRS-tid i högersidiga bröstavledningar (V4-V6) och extremitetsavledningar är normal! EKG-mönstret är dynamiskt och uppkommer/upphör sporadiskt. Det finns tre typer av Brugada syndrom (typ 1 till 3). Karaktäristiskt för Brugada syndrom är hajfeneformad eller sadelformad ST-höjning i V1-V3 (liknar RBBB). ST-sträckan börjar på maximum av R’ och är nedåtsluttande. ST-sträckan övergår i en negativ T-våg vid hajfeneformad ST-höjning men kan vara bifasisk vid sadelformad ST-höjning. Se Figur 80.

 

loggain

 

 

Arrytmogen högerkammardysplasi (ARVC)

Kan ge ST-höjningar som liknar de vid Brugada syndrom.

 

Preexcitation (WPW syndrom)

Liksom LBBB leder preexcitation till störd depolarisation vilket kan orsaka sekundärt störd repolarisation med ST-höjningar och abnormala Q-vågor. Se Figur 81.

 

loggain

 

 

Elkonvertering

Kan ge kortvariga ST-höjningar som liknar de vid Brugada syndrom. Se Figur 82.

 

loggain

 

 

Takotsubo kardiomyopati

Synonym: apical ballooning syndrome, stress-induced cardiomyopathy

Dessa patienter insjuknar med bröstsmärta, dyspné och evt hemodynamisk påverkan. EKG visar lokaliserade ST-höjningar, T-vågsnegativisering och/eller patologiska Q-vågor. Oftast föreligger läckage av troponiner. Den samlade bilden gör takotsubo oskiljaktig från STEMI, varför dessa patienter omedelbart förs till angiografi. Det visar sig dock att dessa patienter inte har några ocklusioner. Ekokardiografi avslöjar istället en apikalt vidgad vänsterkammare, i mångt och mycket lik en japansk bläckfiskfälla (därav takotsubo). Studier från USA och Japan har estimerat att upp till 2% av patienter med förmodad STE-AKS har takotsubo. Till skillnad från STEMI är prognosen god med full återhämtning i 98 fall av 100. Takotsubo drabbar i regel kvinnor och 70% av fallen uppstår i samband med svår emotionell eller fysisk påfrestning. Den patofysiologiska mekanismen är oklar.

  • 80% har lokaliserade ST-höjningar (framför allt i bröstavledningar). ST-höjningarnas morfologi kan inte differentieras från STEMI.
  • 64 % av patienterna har T-vågsförändringar.
  • 32% har abnormala Q-vågor.

Man har föreslagit en rad EKG-kriterier för att differentiera takotsubo från akut hjärtinfarkt men inget av dessa är tillfredsställande.

 

Prinzmetal angina (variant-angina, kranskärlsspasm)

Prinzmetals angina är ett tillstånd med vasospasm i kranskärlen och detta ger övergående transmural ischemi. ST-höjningarnas morfologi är precis som vid STEMI. Det är ovanligt att Prinzmetal angina leder till infarkt. ST-höjningarna kan följas av T-vågsinversioner som kvarstår timmar eller till och med dagar.

 

Lungemboli

Vid lungemboli kan ST-höjningar uppkomma inferiort och i V1-V2 (vanligast i III). Övriga fynd vid lungemboli:

  • Sinustakykardi, vanligaste fyndet.
  • S1Q3T3-mönster, dvs prominent S-våg i avledning I, Q-våg och T-vågsinversion i avledning III.
  • T-vågsinversion i V1 – V3.
  • Nytillkommet högergrenblock (RBBB).

Se Figur 83.

 

loggain

 

 

Hypotermi & hyperkalcemi

Hypotermi och grav hyperkalcemi kan orsaka Osborn-vågor (även kallat J-våg). Dessa kan förväxlas rent EKG-mässigt med tidig repolarisation och STE-AKS, men det är sällan ett kliniskt problem eftersom den kliniska kontexten skiljer sig mycket vid hypotermi/hyperkalcemi och STE-AKS. Se Figur 84.

 

loggain

 

 

Aortadissektion

Dissektion i aortaroten kan ockludera koronarostierna och således orsaka kranskärlsobstruktion med efterföljande STEMI. Prognosen är mycket dyster.

 

Vänsterkammaraneurysm

Vänsterkammaraneurysm är en komplikation till ST-höjningsinfarkt och kan ge persisterande ST-höjningar. Dessa kan kvarstå månader eller åratal. ST-höjningarna är lokaliserade på platsen för aneurysmet.

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!