Välj en sida

Den normala T-vågen

En noggrann redogörelse för T-vågen finns i kapitel 1, här nämns endast aspekter relevanta för ischemi. Den normala T-vågen hos vuxna är positiv i de flesta avledningar. Övergång från ST-sträcka till T-våg är mjuk. T-vågen skall vara konkordant med kammarkomplexets nettoriktning, vilket innebär att ett positivt kammarkomplex bör följas av en positiv T-våg och vice versa. Positiva T-vågor överstiger sällan 6 mm i extremitetsavledningar. I bröstavledningarna är amplituden högst i V2-V3 där den hos män kan uppgå till 10 mm men är oftast kring 6 mm. Hos kvinnor är den cirka 3 mm i V2-V3 och över 8 mm är ovanligt. T-vågor vars amplitud överstiger dessa är abnormala. V7, V7 och V9 ska visa positiv T-våg (används vid diagnostik av posterolateral infarkt). Notera att T-amplitud samvarierar med QRS-amplitud (låg QRS-amplitud ger låg T-vågsamplitud och vice versa).

Som Figur 85 framför är T-vågen förändrad vid en lång rad tillstånd. Det gör T-vågen till en värdefull variabel, men tyvärr är T-vågsförändringar ofta svårvärderade och ofta missförstådda och detta gäller särskilt T-vågsinvertering.

Glöm inte se vår fvideoöreläsning om T-vågen.

 

Inverterade T-vågor

T-vågsinvertering innebär att T-vågen är negativ. Med benämningen T-vågsinversion syftar man egentligen på negativa T-vågor som är 1 till 5 mm djupa. Benämningen djup T-vågsinversion indikerar 5-10 mm negativt utslag. Gigantisk T-vågsinversion innebär  >10 mm negativt utslag. Myokardischemi kan gå med alla grader av T-vågsinversion. Flacka T-vågor har amplitud mellan +1 och -1 mm. Denna klassifikation av negativa T-vågor är dock onödig detaljkunskap.

 

Ischemisk T-vågsinvertering

Det är en spridd missuppfattning att T-vågsinvertering indikerar akut ischemi. T-vågsinvertering utan samtidig ST-deviation (ST-höjning och/eller ST-sänkning) är aldrig tecken på akut (pågående) ischemi. Däremot är T-vågsinvertering med samtidig ST-deviation ett tecken på pågående ischemi men då är det snarare ST-deviationen som representerar ischemi. Isolerad T-vågsinvertering hos patienter med kranskärlssjukdom är nämligen post-ischemiska. Det innebär att T-vågsinverteringen uppkommer efter ischemin/infarkten är överstånden. Detta ses exempelvis efter hjärtinfarkt och efter reperfusion i ett ockluderat kärl. Eftersom T-vågsinvertering ses efter ischemi/infarkt så ingår T-vågsinvertering i EKG-kriterierna för akut hjärtinfarkt.

Inverterade T-vågor vid ischemi är symmetriska (den normala T-vågen är asymmetrisk eftersom den nedåtgående delen är brantare än den uppåtgående). Djupet varierar men överstiger sällan 10 mm ses sällan. I avledningar med motsatt betraktningsvinkel brukar T-vågen vara positiv. Ibland ses en negativ U-våg efter en inverterad T-våg.

Efter hjärtinfarkt kan T-vågsinvertering bli kronisk (>1 år). Normalisering av negativa T-vågor efter hjärtinfarkt tyder på viss återhämtning av funktion i området. I Figur 85 presenteras ischemiska T-vågsinverteringar och viktiga differentialdiagnoser.

KRITERIUM FÖR AKUT HJÄRTINFARKT

T-vågsinvertering ≥1 mm i två anatomiskt angränsande avledningar. Dessa avledningar skall ha tydliga R-vågor eller R-våg större än S-våg.

Bifasiska T-vågor har diskuterats i kapitel 1. Användning av termen bifasisk T-våg avrådes eftersom T-vågor klassificeras beroende på slutdelen av T-vågen. T-våg är positiv om sista delen är positivt. T-våg inverterad om sista delen är negativ. Därför kan man helt enkelt klassificeras bifasiska T-vågor som normala eller inverterade, och bedöma de därefter.

 

loggain

 

 

Evidens för att isolerade T-vågsinversioner inte orsakas av akut ischemi

Följande observationer talar för att isolerade T-vågsinversioner inte kan vara ett tecken på akut (pågående) ischemi:

  • Patienter med stabil kranskärlssjukdom uppvisar aldrig nytillkomna isolerade T-vågsinversioner under arbets-EKG.
  • När EKG registreras under pågående angina pectoris ses T-vågsinversioner aldrig utan samtidigt ST-sänkning (som dock kan vara lindrig)
  • Patienter med hjärtinfarkt och isolerade T-vågsinversioner likadan prognos som patienter med helt normalt EKG.
  • Inverterade T-vågor utvecklas mellan 12-24 timmar efter insjuknandet vid STEMI. Dessa T-vågor avlöser ST-höjningarna och indikerar att ingen ischemi föreligger längre. Inverterade T-vågor med snabb utveckling (inom 4 timmar) indikerar lyckad reperfusion vid STEMI.

 

Wellens syndrom

Synonym: Wellen’s sign, LAD-T-Wave Inversion Pattern

Som framgår ovan är isolerade T-vågsinverteringar inte nämnvärt farligare än ett helt normalt EKG (bland patienter med kranskärlssjukdom). Det finns dock ett undantag, nämligen Wellens syndrom. Detta syndrom beskrevs för 30 år sedan men är fortfarande okänt för många kliniker. Patienter med Wellens syndrom har nyligen haft kärlkramp av instabil typ (antingen mer kärlkramp än vanligtvis eller nytillkommen uttalad kärlkramp) och de uppvisar djupa symmetriska T-vågsinversioner i avledning V1–V6, aVL och I. T-vågsinverteringarna behöver inte föreligga i alla dessa avledningar, men åtminstone från avledning V2–V5. Det föreligger ingen signifikant ST-deviation och hjärtskademarkörer är som regel normala. Dessa patienter har en mycket tät proximal stenos i LAD, alternativt en total ocklusion med god kollateral försörjning. Se Figur 86.

Wellens syndrom förekommer hos upp till 10% av patienter med instabil kranskärlssjukdom. Hela 75% av dessa patienter utvecklar en massiv anterior hjärtinfarkt, om revaskularisering inte utförs i tid. Wellens syndrom är alltså ett instabilt tillstånd, varför övervakning och skyndsam angiografi rekommenderas. Risken är allra störst för patienter där T-vågsinvertering även föreligger i avledning aVL och I eftersom de nästan garanterat har en mycket tät proximal LAD-stenos.

 

loggain

 

 

Icke ischemisk T-vågsinvertering

Sekundära T-vågsinverteringar orsakas av vänstergrenblock, högergrenblock, preexcitation, kammarhypertrofi och pacemaker (om den stimulerar i kammarmyokardiet). I dessa fall är T-vågen inverterad pga en störd depolarisation, eftersom det orsakar sekundär störning i repolarisation. Vid dessa tillstånd är den inverterade T-vågen asymmetrisk och oftast föreligger samtidig ST-sänkning. T-vågsinverteringen kan kvarstå även när depolarisationen normaliserats; detta ses exempelvis hos patienter med intermittent skänkelblock eller intermittent kammarpacing. Se figur nedan.

 

loggain

 

 

Cerebrovaskulärt insultmönster (CVI) innebär att det ses djupa eller gigantiska symmetriska T-vågsinversioner över prekordiet (V1-V6) och eventuellt  i extremitetsavledningarna hos en patient med symptom från centrala nervsystemet (oftast hjärnblödning). Sådana processer kan även även orsaka höga T-vågor och ofta ses förlängd QTc-tid och tydliga U-vågor. Enligt Schindler och Surawicz är prevalensen av detta EKG-mönster 30% vid intrakraniella processer men fler studier behövs för att verifiera detta. CVI är sällan ett differentialdiagnostiskt problem mot Wellens syndrom eftersom T-vågsinverteringarna vid CVI är djupare och patienten har strokesymptom, inte bröstsmärta. Se Figur 85 (ovan).

Vid hypertrof kardiomyopati kan djupa isolerade T-vågsinversioner föreligga, särskilt i avledning V2–V5.

 

Hyperakuta T-vågor

Höga T-vågor ses vid en rad tillstånd, såsom hyperkalemi, tidig repolarisation och male/female pattern. Men även ischemi kan ge höga T-vågor. Hyperakuta T-vågor är nämligen mycket höga, symmetriska och bredbasiga T-vågor som uppkommer några sekunder efter en total ocklusion bildats. Hyperakuta T-vågor är således den första EKG-förändringen vid STE-AKS! Dessa T-vågor är dock ovanliga i klinisk praxis eftersom de oftast regredierar inom några minuter och avlöses av ST-höjningar. Kom ihåg att T-vågor inte skall överstiga 10 mm i bröstavledningarna och 5 mm i extremitetsavledningarna. Se Figur 85 (ovan) samt Figur 86 (nedan).

 

de Winters tecken

Synonym: persisterande hyperakut T-vågsmönster

Som nämnt ovan är hyperakuta T-vågor endast kortvariga. Det finns dock en variant av hyperakuta T-vågor som kan bli långdragen. de Winter et al rapporterade år 2008 ett EKG-mönster som talar starkt för proximal LAD-ocklusion. Kardinalfyndet är ST-sänkningar 1-3 mm i V1-V6 med uppåtsluttande ST-sträcka som övergår i hyperakuta T-vågor. Dessa hyperakuta T-vågor är däremot persisterande (kan vara flera timmar). Detta EKG-mönster sågs hos 2% av patienter som genomgick PCI mot LAD. Inga ST-höjningar noterades men majoriteten hade ändå total proximal ocklusion i LAD och som regel gediget troponinläckage. Se Figur 86 nedan.

 

loggain

 

 

Pseudonormaliserade T-vågor

Patienter vars tidigare (helst flera tidigare) EKG visar T-vågsinversioner kan vid bröstsmärta plötsligt få normalisering av T-vågsinversioner. Detta kallas pseudonormalisering och talar starkt för pågående ischemi. Detta är viktigt att utröna hos alla patienter med tidigare T-vågsinversioner. Vid vänstergrenblock är pseudo-normalisering nästan diagnostiskt för akut infarkt. Vid högergrenblock talar det likaledes mycket starkt för akut ischemi. Likaledes kan patienter som efter ischemi/infarkt utvecklat T-vågsinversioner få pseudonormalisering av dessa vid re-ischemi.

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!