Välj en sida

Ladda ner utskriftsvänlig version

1. Rytm

 

Att kontrollera

  • Är kammarfrekvens regelbunden med 50–100 slag/min?
  • Finns P-våg framför varje kammarkomplex?

Vanliga diagnoser

  • Vid sinusrytm är frekvens 50-100/min; P-våg föregår varje QRS-komplex; PQ-tid är konstant och P-våg är positiv i avledning II.
  • Orsaker till bradyarytmi: sinusbradykardi, SA-block, sinusarrest, sinushämning (sick sinus syndrome), AV-block II eller III. Ersättningsrytm kan föreligga vid alla bradykardier. Bradykardi kan föreligga trots hög förmaksfrekvens (t ex förmaksflimmer) om blockeringen i AV-noden är höggradig.
  • Orsaker till takyarytmi med smala QRS-komplex (QRS-tid <0.12 s): Sinustakykardi, olämplig sinustakykardi, re-entry i sinusknutan, förmaksflimmer, förmaksfladder, förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, AVNRT, AVRT (preexcitation, WPW), nodal takykardi. Dessa takyarytmier härstammar från förmaken och blir ytterst sällan livshotande.
  • Orsaker till takyarytmi med breda QRS-komplex (QRS-tid >= 0.12 s): Vanligaste orsaken är ventrikeltakykardi som är ett potentiellt livshotande tillstånd. Notera dock att alla arytmier som härstammar från förmaken kan få breda QRS-komplex om kammarna inte kan depolariseras normalt (exempel: sinustakykardi tillsammans med vänstergrenblock).

 

 

2. P-våg & PQ-tid

 

Att kontrollera

  • P-våg alltid positiv i II, III & aVF.
  • P-vågsduration <0,12 s.
  • P-vågsamplitud ≤2,5 mm.
  • PQ-tid 0,12 – 0,22 s.

Vanliga diagnoser

  • P-vågen måste vara positiv i avledning II, annars kan sinusrytm inte föreligga. P-vågen är ofta bifasisk i V1 (V2). Den kan vara aningen tvåpucklig, särskilt i avledning II.
  • P-mitrale: ↑P-vågsduration & ↑tvåpucklighet i II samt kraftigare bifasiskt utslag i V1.
  • P-pulmonale: ↑P-vågsamplitud i II och V1.
  • Om P-våg inte uppenbar, leta efter retrograd (negativ) P-våg (indikerar omvänd riktning på förmaksaktiveringen). Leta även efter P-våg i ST-T-sträckan.
  • PQ-tid >0,22 s: AV-block I.
  • PQ-tid <0,12 s: Preexcitation (WPW syndrom).
  • AV-block II Mobitz I (Wenckebach): upprepade episoder med gradvis förlänging av PQ-tid tills ett förmaksslag blockeras (QRS-komplexet uteblir).
  • AV-block II Mobitz II: Förmaksslag blockeras (QRS-komplex uteblir) med konstakt PQ-tid.
  • AV-block III: Alla förmaksimpulser blockeras i AV-systemet, varför de inte kan aktivera kammarna. Ersättningsrytm uppstår (kan ha smala eller breda QRS-komplex). Det finns ingen relation mellan P-vågor och QRS-komplex. Förmaksrytm oftast högre än kammarrytm (båda är regelbundna).

 

 

3. QRS-komplex

 

Att kontrollera

  • QRS-tid <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
  • Måste finnas en extremitetsavledning med amplitud >5 mm samt > 10 mm i någon bröstavledning (annars föreligger low voltage). High voltage (för kraftiga amplituder) föreligger om S-vågV1 eller V2 + RV5 >35mm.
  • Q-vågor: Patologiska Q-vågor (≥0,03 sek och/eller amplitud ≥25% av R-vågsamplitud i samma avledning, i minst två intilliggande avledningar).
  • R-vågsprogression kontrolleras i V1-V6.
  • El-axel skall vara -30° till 90°.

 

Vanliga diagnoser

  • ↑QRS-tid: Vänstergrenblock. Högergrenblock. Ospecifikt retledningshinder. Hyperkalemi. Klass I antiarytmika. Tricyklika. Fenotiaziner. Ventrikulära slag/rytm. Pacemaker. Preexcitation. Aberrant överledning.
  • ↓QRS-tid: ingen klinisk relevans.
  • High voltage: Hypertrofi. Vänstergrenblock. Högergrenblock. Normalvariant hos yngre, vältränade eller smala individer.
  • Low voltage: Normalvariant. Felkopplade avledningar. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Perimyokardit. Hypothyreos (ofta samtidig sinusbradykardi). Pneumothorax. Stor hjärtinfarkt. Obesitas. Perikardeffusion. Pleuraeffusion. Myxom. Hjärtamyloidos.
  • Patologiska Q-vågor: Hjärtinfarkt. Vänstersidig pneumothorax. Perimyokardit, Hyperkalemi. Kardiomyopati. Amyloidos. Myxom. Skänkelblock. Främre fascikelblock. Preexcitation. Kammarhypertrofi. Akut högerkammarbelastning.
  • Fragmenterat/splittrat QRS kan vara genomgången infarkt.
  • Abnormal R-vågsprogression: Genomgången infarkt. Högerkammarhypertrofi (omvänd R-progression). Vänsterkammarhypertrofi (accentuerad R-progression). Kardiomyopati. Kronisk högerkammarbelastning. Vänstergrenblock. Preexcitation.
  • Ovanligt hög R-våg i V1/V2: Felplacerade bröstelektroder. Normalvariant. Situs inversus. Högerförskjutet hjärta. Äkta posterolateral infarkt (om bröstsmärta). Högerkammarhypertrofi. Hypertrof kardiomyopati. Högergrenblock. Preexcitation.
  • Högerställd el-axel: Högerkammarhypertrofi. Akut högerkammarbelastning. Kronisk högerkammarbelastning (obstruktiv lungsjukdom, pulmonell hypertension, pulmonalisstenos). Bakre fascikelblock. Omkastade armelektroder (negativ P och QRS-T i avledning I). Situs inversus. Lateral hjärtinfarkt. Preexcitation. Normalt hos nyfödda.
  • Vänsterställd el-axel: Vänstergrenblock. Preexcitation. Vänsterkammarhypertrofi. Främre fascikelblock.
  • Extremt felställd axel: sällsynt, sannolikt felplacerade elektroder. Vid takykardi talar det för ventrikeltakykardi.

 

 

4. ST-sträcka

 

Att kontrollera

 

loggain

 

 

Vanliga diagnoser

 

loggain

 

 

 

5. T-våg

 

Att kontrollera

 

loggain

 

 

Vanliga diagnoser

  • Normalvarianter: Isolerad T-vågsinversion accepteras i V1 och III. I ovanliga fall kan barndomens T-vågsinversioner kvarstå i vuxen ålder i V1-V3(V4) (juvenilt T-vågsmönster). Ännu ovanligare är global idiopatisk T-vågsinversion (V1-V6).
  • T-vågsinversion utan ST-deviation: Tyder inte på akut ischemi, men kan vara post-ischemiska. Om flesta bröstavledningar är engagerade och patient har angina, misstänk Wellens syndrom. Cerebrovaskulär katastrof. Lungemboli. Perimyokardit i läkningsstadium. Kardiomyopati.
  • T-vågsinversion med ST-deviation: akut myokardischemi.
  • Höga positiva T-vågor: Normalvariant. Early repolarization. Hyperkalemi. Vänsterkammarhypertrofi. Vänstergrenblock. Ibland perimyokardit. Akut hjärtinfarkt kan gå med hyperakuta T-vågor!

 

 

6. QTc-tid & U-våg

 

Att kontrollera

 

loggain

 

 

Vanliga diagnoser

  • Förvärvad QTc-förlängning: Antiarytmika klass Ia (prokainamid, disopyramid) samt klass III (amiodaron, sotalol). Psykiatriska läkemedel (tricyklika, fenotiaziner, haloperiodol, litium, SSRI). Antibiotika (makrolider, kinoloner, pentamidin, atovaquone, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir). Hypokalemi. Hypokalcemi. Hypomagnesemi. Cerebrovaskulär insult (blödning, stroke). Akut myokardischemi. Kardiomyopati. Bradykardi. Hypothyreoidism. Hypotermi.
  • Kongenital QTc-förlängning (LQTS): är trolig om ingen annan orsak finns.
  • Förkortad QTc (≤ 0,32 s): hyperkalcemi och digitalisbehandling och kan likaledes leda till maligna ventrikelarytmier.
  • Negativ U-våg: hög specificitet för hjärtsjukdom.

 

 

7. Jämför med tidigare EKG

 

loggain

 

 

8. Kliniskt sammanhang

EKG-förändringarna skall tolkas i sitt sammanhang.

 

 

 

Övningsexempel

En 25-årig kvinna som studerar på Stockholms Universitet söker för hjärtklappningar. Hjärtklappningarna kommer periodvis, men framförallt i samband med tentaperiod. Däremellan är hon besvärsfri. Hon beskriver plötsligt uppkomna hjärtklappningar och ibland en känsla av att hjärtat hoppar över ett slag. Idag är hon dock besvärsfri och den sista tentan innan sommaren är avklarad. Fysikalisk undersökning är normal.

 

Tryck här för svar

Låt oss tolka detta metodiskt.

  1. Rytm  Frekvensen är 59 slag/min, vilket är normalt. Det ser lite oregelbundet ut (avståndet mellan slag 3 och 4 är kortare än övriga avstånd).
  2. P-våg & PQ-tid → P-vågen är positiv i avledning II (den är faktiskt positiv i alla avledningar). P-vågen ha normal höjd (<2.5 mm) och bredd (<12 ms). PQ-tiden är ungefär 150 ms och således normal.
  3. QRS-komplex → Vad beträffar Q-vågor, så ses små q-vågor i avledning V5 och V6. Dessa är definitivt inte onormalt stora (således normalvariant). Vad beträffar R-vågorna i extremitetsavledningarna så ses en normal el-axel (QRS-komplexet är positiv i avledning I och II. Vad beträffar R-vågorna i bröstavledningarna så ses en normal R-vågsprogression (dvs R-vågen blir successivt större från V1 till V5 och sedan mindre i V6).
  4. ST-sträcka → Alla J-punkter och J-60-punkter är i nivå med baslinjen. Det finns således inga ST-höjningar och inga ST-sänkningar. Hela ST-sträckan är i nivå med baslinjen i samtliga avledningar.
  5. T-våg → Alla T-vågor är positiva, förutom i avledning V1. Eftersom det bara är en negativ T-våg så är det acceptabelt. Dessutom ses denna negativa T-vågen i avledning V1 där det faktiskt är en normalvariant (notera att T-vågens riktning är densamma som QRS-komplexets riktning, vilket är förväntat).
  6. QTc-tid & U-våg → Från början av kammarkomplexet till slutet av T-vågen (QT-tid) är det ungefär tre och en halv stor ruta, vilket blir 350 ms (den är alltså inte förlängd, snarast kort). Det ses inga U-vågor.
  7. Jämför med tidigare EKG → Finns inte tillgängligt.
  8. Kliniskt sammanhang → Det enda felet vi kan hitta är att rytmen är en smula oregelbunden, men för övrigt sinusrytm. Detta kallas sinusarytmi (respiratorisk sinusarytmi) och är vanligt och normalfysiologiskt bland barn och unga. Det förekommer bland vuxna. I vissa situationer kan dock sinusarytmi vara ett indicium på hjärtsjukdom, men det är mycket osannolikt i detta fallet. Den samlade bedömningen blir därför att hennes EKG är helt normalt och sinusarytmin är normalfysiologisk.

 

error: Innehållet är skyddat.

Gratis EKG lathund och fickhandbok!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!