ACEF II-riskpoäng för hjärtkirurgi

Klinisk bakgrund

Preoperativ riskbedömning inför hjärtkirurgi kräver en skattning av operativ mortalitet som kan vägas mot sjukdomens naturliga förlopp och mot alternativ som perkutan koronarintervention (PCI) eller medicinsk behandling. EuroSCORE II är den mest spridda modellen men kräver uppemot 18 variabler och förutsätter tillgång till komplett preoperativ data. I akutsituationer eller resurssvaga miljöer är det inte alltid möjligt att samla in alla variabler i tid.

ACEF II-riskpoängen är framtagen för att fylla just det tomrummet: en minimalisticriskmodell som kan beräknas vid sängen med fem variabler som alltid finns tillgängliga innan hjärtkirurgi. Poängen ingår i ESC/EACTS riktlinjer för myokardrevaskularisation som ett alternativ till EuroSCORE II, särskilt vid koronar bypasskirurgi [1].

Beräkning av ACEF II-riskpoäng

Formeln är:

$$\text{ACEF II} = \frac{\text{ålder}}{\text{EF},$$

De fem variablerna är: ålder i hela år, vänsterkammarens ejektionsfraktion i procent, S-kreatinin med tröskeln 2 mg/dL (motsvarar ungefär 177 µmol/L, den enhet som används i svensk klinisk praxis), hematokrit i procent samt akut kirurgi (definierad som kirurgi som måste utföras före nästa arbetsdag, i linje med EuroSCORE II:s akutdefinition).

Härledningskohorten utgjordes av 7011 konsekutiva hjärtkirurgiska patienter opererade vid ett enda center (IRCCS Policlinico San Donato, Milano) [1]. Valideringskohorten omfattade 1687 konsekutiva patienter vid ett annat italienskt center (Siena). Modellerade utfallet var operativ mortalitet, definierad som död på sjukhuset eller inom 30 dagar efter kirurgi. Variablerna valdes utifrån multivariabel logistisk regression där ålder dividerat med ejektionsfraktion utgjorde kärntermen, och därefter tillades kreatinin, akutstatus och anemi som binära eller kontinuerliga tillägg.

Tolkning i praktiken

ACEF II är en kontinuerlig poäng där högre värde motsvarar högre operativ mortalitetsrisk. Kalkylatorn definierar inga fasta riskband, och härledningsstudien presenterar inga universella tröskelvärden för låg, måttlig eller hög risk [1]. Poängen ska därför tolkas som ett relativt riskmått snarare än som en absolut mortalitetsprocent, och lämpligen i relation till patientens alternativa behandlingsalternativ.

I kliniskt bruk används poängen för att snabbt identifiera patienter med förhöjd risk som motiverar noggrannare preoperativ optimering eller vidare diskussion om behandlingsstrategi. Vid hybrid koronarrevaskularisation har ett cutoffvärde om 1,35 föreslagits för riskstratifiering avseende makrovaskulära händelser (MACCE), men detta är härlett från en specifik population och ett annat utfall än operativ mortalitet och ska inte generaliseras [2].

En patient med hög poäng bör inte automatiskt nekas kirurgi. Poängen flaggar risk; den avgör inte behandlingsindikation. Vid mycket höga värden bör dock operationsriskdiskussionen inkludera bedömning av alternativa strategier och av om preoperativa riskfaktorer går att påverka, exempelvis anemikorrigering eller njurfunktionsoptimering.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var c-statistiken 0,814, vilket var signifikant bättre än den ursprungliga ACEF-poängen (c-statistik 0,773, P = 0,041) och jämförbart med EuroSCORE II [1]. I den externa valideringskohorten biböll ACEF II bättre diskrimination än ACEF och god kalibrering [1].

I en stor extern validering på 14 804 patienter från åtta italienska hjärtkirurgiska center (2009 till 2019) var EuroSCORE II dock signifikant mer träffsäker än ACEF II i den totala populationen [3]. Skillnaden var uttalad vid isolerad aortakirurgi, där ACEF II presterade betydligt sämre. Vid isolerad bypasskirurgi fanns däremot ingen signifikant skillnad mellan de två modellerna [3]. Vid isolerad klaffkirurgi var EuroSCORE II överlägsen [3].

I en kinesisk kohort om 120 patienter som genomgick hybrid koronarrevaskularisation var ACEF II en oberoende prognostisk markör för MACCE med AUC 0,740 och hazardkvot 2,24, jämförbart med EuroSCORE II (AUC 0,703) och bättre än SYNTAX score II CABG (AUC 0,621) [2].

En indonesisk validering av den ursprungliga ACEF-poängen (inte ACEF II) på 1833 patienter visade sämre diskrimination med AUC 0,638 och dålig kalibrering (Hosmer-Lemeshow P < 0,001) [4]. EuroSCORE II presterade bättre (AUC 0,774) men var också dåligt kalibrerad i samma population. Båda modellerna underskattade mortaliteten i samtliga riskgrupper [4]. Resultatet belyser att riskmodeller utvecklade i västerländska kohorter kan ha begränsad tillförlitlighet i populationer med annan demografi och annat resurstillstånd.

Begränsningar

ACEF II omfattar endast fem variabler. Det utesluter etablerade riskprediktorer som kronisk lungsjukdom, diabetes, tidigare hjärtkirurgi, endokardit och kritiskt preoperativt tillstånd. Vid komplexa ingrepp eller patienter med flera riskfaktorer som inte fångas av modellen kan poängen underskatta den verkliga risken.

Poängen presterar sämst vid aortakirurgi, där endast fem variabler inte fångar den komplexitet som selektivt påverkar utfallet vid dessa ingrepp [3]. Den presterar bäst vid isolerad koronar bypasskirurgi, där de tre kärnvariablerna ålder, njurfunktion och ejektionsfraktion bär mest av den prognostiska informationen.

Den ursprungliga ACEF-poängen visade dålig diskrimination och kalibrering i en indonesisk kohort, och även om ACEF II inte har validerats specifikt i skandinavisk praxis finns en systematisk risk för att modellen kalibrerar sämre i populationer som skiljer sig från den italienska härledningskohorten [4].

Poängen skattar operativ mortalitet, inte långtidsöverlevnad eller MACCE. För beslut som rör långsiktigt utfall måste kompletterande bedömningar till.

S-kreatinin anges i mg/dL i formeln. I svensk klinisk praxis anges S-kreatinin i µmol/L, varför tröskelvärdet 2 mg/dL motsvarar ungefär 177 µmol/L. Vid beräkning i kalkylatorn hanteras konverteringen interront, men vid manuell beräkning måste man säkerställa att rätt enhet används.

Källor

1. Ranucci M, Pistuddi V, Scolletta S, m.fl. The ACEF II Risk Score for cardiac surgery: updated but still parsimonious. Eur Heart J 2018;39(23):2183-2189. PMID: 28498904
2. Li Y, Li C, Feng D, m.fl. Predictive value of ACEF II score in patients with multi-vessel coronary artery disease undergoing one-stop hybrid coronary revascularization. BMC Cardiovasc Disord 2021;21:489. PMID: 34629062
3. Santarpino G, Nasso G, Peivandi AD, m.fl. Comparison between the age, creatinine and ejection fraction II score and the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: which score for which patient? Eur J Cardiothorac Surg 2022;61(5):1118-1122. PMID: 35134895
4. Widyastuti Y, Boom CE, Parmana IMA, m.fl. Validation in Indonesia of two published scores for mortality prediction after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2023;26(1):23-28. PMID: 36722584