APACHE II-poäng

Klinisk bakgrund

APACHE II-poäng är ett allvarlighetsgraderingssystem för intensivvårdspatienter, framtaget för att sammanfatta fysiologisk störningsgrad vid ankomst till intensivvårdsavdelning och för att uppskatta risk för sjukhusdöd. Poängen har tre huvudsakliga användningsområden: att jämföra vårdkvalitet mellan intensivvårdsavdelningar över tid (benchmarking), att stratifiera patienter i kliniska prövningar, och att ge en individuell mortalitetsuppskattning som stöd för kliniska beslut om triage och resursfördelning [1,4]. Den utgör fortfarande en internationell referensstandard trots att nyare versioner (APACHE III, APACHE IV, SAPS 3) har utvecklats, delvis eftersom den är fritt tillgänglig och kräver endast rutinmässiga fysiologiska variabler [4].

Beräkning av APACHE II

APACHE II-poängen beräknas som summan av tre komponenter:

$$\text{APACHE II} = \text{APS} + \text{ålderspoäng} + \text{kronisk sjukdomspoäng}$$

där APS (akut fysiologipoäng) är summan av poäng för 12 fysiologiska variabler: kroppstemperatur (central), medelartärtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, oxygenering, arteriellt pH, S-natrium, S-kalium, S-kreatinin, hematokrit, vita blodkroppar (LPK) samt Glasgow Coma Scale. Varje variabel poängsätts 0 till 4 beroende på graden av avvikelse från normalt intervall, där 0 är normalt och 4 är uttalat avvikande. Vid akut njursvikt dubbleras kreatininpoängen.

Oxygeneringsvariabeln hanterar man på två sätt: om $\text{FiO}_2 \geq 0{,}5$ används alveolär-arteriell syrgengradienten (A-aDO2) baserat på PaO2 och PaCO2; annars används PaO2 direkt.

Ålderspoängen sträcker sig från 0 (<44 år) till 6 (≥75 år). Poängen för kronisk sjukdom och operationsstatus är 0 om ingen kronisk sjukdom föreligger, 2 vid elektiv postoperativ vård med kronisk sjukdom, och 5 vid icke-opererad kronisk sjukdom med uttalad organsvikt eller immunsuppression, eller vid akut postoperativ vård hos patient med kronisk sjukdom. Totalpoängen sträcker sig från 0 till 71.

Härledningskohorten utgjordes av 5 815 intensivvårdstillfällen från 13 sjukhus i USA, där en ökande poäng korrelerade nära med risk för sjukhusdöd [1].

Tolkning i praktiken

APACHE II-poängen är inte ett binärt beslutsverktyg utan en kontinuerlig riskmarkör där högre poäng innebär högre förväntad mortalitet. I klinisk praktiken används den för att riskstratifiera patienter och som underlag för mortalitetsuppskattning, oftast genom logistiska ekvationer som omvandlar totalpoängen till en procentuell risk för sjukhusdöd. Poängen ska beräknas från det sämsta uppmätta värdet för varje variabel under de första 24 timmarna på intensivvårdsavdelningen.

Dessa band är orienterande; den faktiska mortalitetsuppskattningen varierar med diagnos och patientpopulation. Vid COVID-19 på intensivvårdsavdelning identifierade ett Youden-index en optimal skärningspunkt vid 12 poäng (under resursbrist) respektive 16 poäng (vid adekvata resurser), där patienter över skärningspunkten hade signifikant högre mortalitet [4].

Validering och prestanda

I den polska enkohortsstudien av Czajka m.fl. validerades APACHE II på 303 konsekutiva intensivvårdspatienter vid en blandad medicinsk-kirurgisk 10-bäddsavdelning under 2016 [2]. Diskriminationen för sjukhusdöd var god med en AUC på 0,78 (95 % KI 0,73–0,83), och kalibreringen var tillfredsställande (Hosmer-Lemeshow p > 0,05). Observerad sjukhusdöd var 35,6 procent mot en predikterad andel på 25,8 procent, motsvarande en observerad-till-predikterad kvot på 1,12. APACHE II presterade sämare för medicinska patienter (AUC 0,67) än för kirurgiska patienter (AUC 0,81) [2].

Vid COVID-19 validerades APACHE II på 428 patienter i Portugal under pandemin [4]. Diskriminationen var god med en AUROC på 0,763 under resursbrist respektive 0,761 med adekvata resurser, med god kalibrering i båda perioderna (Hosmer-Lemeshow p > 0,05). Medelpoängen var 12,13 och observerad intensivvårdsmortalitet 20,6 procent.

Den systematiska översikten av Haniffa m.fl. granskade 50 studier och 114 modellutvärderingar av prognostiska scores på intensivvårdsavdelningar i låg- och medelinkomstländer [3]. APACHE II utvärderades i 36 studier. Diskrimination rapporterades i 91 procent av utvärderingarna; kalibrering i 72 procent. God diskrimination rapporterades i 89 procent och god kalibrering i 58 procent av fallen. Endast 10 utvärderingar med excellenter diskrimination hade också god kalibrering. Prestandan var därmed högst måttlig i dessa populationer, särskilt avseende kalibrering, och generaliserbarheten begränsades av variabla inklusionskriterier, bristande hantering av saknade data och avvikande diagnospanorama [3].

Begränsningar

APACHE II är framtaget för gruppbenchmarking och stratifiering, inte för individuella behandlingsbeslut. Den uppskattar risk vid gruppnivå och ska inte ensam avgöra om en enskild patient ska intensivvårdas eller inte [2].

De viktigaste begränsningarna:

• Populationstillämplighet. Modellen härleddes på en amerikansk kohort från 1980-talet. Mortaliteten på intensivvårdsavdelningar har sjunkit sedan dess, och APACHE II överskattar därmed ofta risk, särskilt i populationer med lägre dödlighet eller annorlunda diagnosprofil [3]. I låg- och medelinkomstländer är kalibreringen oftast otillräcklig [3].

• Saknade data. I härledningsstudien saknades variabler i 13 procent av fallen [2]. Om saknade fysiologiska variabler imputeras som normala sjunker poängen och mortaliteten underestimeras. Endast 34 procent av APACHE II-utvärderingarna i översikten av Haniffa m.fl. rapporterade hur saknade data hanterades [3].

• Sedering och Glasgow Coma Scale. Bestämning av GCS hos sederade patienter är en känd felkälla som kan ge inkonsekventa poäng. I frånvaro av ett pre-sedationsvärde kan GCS missvisande lågt poängsättas [2].

• Medicinska kontra kirurgiska patienter. APACHE II presterar sämre för medicinska patienter än för kirurgiska, vilket speglar att modellen delvis är framtagen för postoperativ riskstratifiering [2].

• Statisch mätning. Poängen mäts en gång under de första 24 timmarna och fångar inte förändringar i sjukdomssvårighetsgrad under intensivvårdsdygnet. En patient kan försämras avsevärt efter att poängen har beräknats.

• Nya versioner. APACHE IV, som utvecklats för att förbättra prediktiv prestanda, uppvisar högre diskrimination (c-statistik cirka 0,89) men överskattar också mortalitet i populationer utanför härledningskohorten och kräver licensierad programvara [5].

Källor

1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13(10):818–29. PMID: 3928249
2. Czajka S, Ziębińska K, Marczenko K m.fl. Validation of APACHE II, APACHE III and SAPS II scores in in-hospital and one year mortality prediction in a mixed intensive care unit in Poland: a cohort study. BMC Anesthesiol 2020;20:296. PMID: 33267777
3. Haniffa R, Isaam I, De Silva AP m.fl. Performance of critical care prognostic scoring systems in low and middle-income countries: a systematic review. Crit Care 2018;22:189. PMID: 29373996
4. Fernandes S, Sérvio R, Patrício P m.fl. Validation of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II Score in COVID-19 Patients Admitted to the Intensive Care Unit in Times of Resource Scarcity. Cureus 2023;15(2):e34721. PMID: 36909097
5. Ling L, Ho CM, Ng PY m.fl. Characteristics and outcomes of patients admitted to adult intensive care units in Hong Kong: a population retrospective cohort study from 2008 to 2018. J Intensive Care 2021;9:513. PMID: 33407925