Prediktivt astmaindex (API)

Klinisk bakgrund

Att skilja små barn med övergående pip i bröstet från dem som kommer att utveckla kvarstående astma i skolåldern är ett av de svåraste kliniska problemen inom barnmedicin. Upp till hälften av alla barn har minst ett pip- eller väsande andningsljud under förskoleåren, men bara en minoritet utvecklar astma. Spirometri är inte möjlig före cirka fem års ålder, och symtomen överlappar med virala luftvägsinfektioner som är vanliga i samma åldersgrupp. Prediktivt astmaindex (API) togs fram just för att ge en strukturerad, kliniskt baserad riskbedömning i denna gråzon, där beslut om uppföljning, profylaktisk behandling eller avvaktande annars blir en ren gissning.

Beräkning av Prediktivt astmaindex

API beräknas som ett binärt utfall (positivt eller negativt) utifrån två majorkriterier och tre minorkriterier:

$$\text{API positivt} \geq 1 \text{ majorkriterium} \lor \geq 2 \text{ minorkriterier}$$

Majorkriterier (1 poäng vardera):

• En förälder med läkardiagnostiserad astma
• Läkardiagnostiserad atopisk dermatit (eksem)

Minorkriterier (1 poäng vardera):

• Läkardiagnostiserad allergisk rinit
• Episoder med pip i bröstet oberoende av förkylningar
• Perifer blod-eosinofili $\geq 4,$

Indexet förutsätter att barnet redan har återkommande pip i bröstet, definierat som minst fyra episoder under det senaste året varav minst en läkarverifierad. Detta motsvarar det "stringenta" indexet i ursprungsstudien, där frekvent pip under de första tre levnadsåren var ett krav för att indexet alls skulle beräknas.

API härleddes ur Tucson Children's Respiratory Study (TCRS), en oselekterad födelsekohort i Arizona med 1 246 barn rekryterade 1980 till 1984 [1]. Utfallet var aktiv astma vid 6 till 13 års ålder, definierat som läkardiagnostiserad astma rapporterad i årliga enkäter. I härledningskohorten hade 76 % av barnen med positivt stringent index aktiv astma vid minst en uppföljning under skolåren, jämfört med att över 95 % av barnen med negativt stringent index aldrig fick aktiv astma mellan 6 och 13 års ålder [1].

Tolkning i praktiken

API är konstruerat som ett screeninginstrument med tyngdpunkt på det negativa prediktiva värdet. Ett negativt index betyder att kvarstående astma i skolåldern är osannolik, och det kan användas för att lugna familjer och motivera en avvaktande hållning utan profylaktisk behandling. Ett positivt index markerar en betydligt förhöjd risk och bör leda till regelbunden uppföljning med ökad vaksamhet.

Det är viktigt att notera att API inte diagnostiserar astma. Det anger sannolikheten för framtida astma hos ett barn som redan har återkommande pip, och ska inte användas som ett diagnostiskt test i sig.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var ett positivt stringent index förknippat med en 4,3- till 9,8-faldigt ökade odds för aktiv astma vid 6 till 13 års ålder jämfört med negativt index [1]. Det negativa prediktiva värdet var högt: över 95 % av barnen med negativt stringent index utvecklade inte astma under skolåren. Sensitiviteten var dock låg, rapporterad till 15 till 28 %, vid en specificitet på 96 till 97 % [2].

I en extern validering inom Cincinnati Childhood Allergy and Air Pollution Study (CCAAPS), en högriskfödelsekohort med 589 barn där minst en förälder var atopisk, användes en anpassad variant av API (ucAPI) för att förutsäga objektivt bekräftad astma vid 7 års ålder [2]. Här var sensitiviteten högre (44 %) och specificiteten 94 %, med ett positivt prediktivt värde på 60 % och negativt prediktivt värde på 89 %. Den justerade oddskvoten för astma vid 7 års ålder var 13,3 (95 % KI 7,0 till 25,2) för positivt ucAPI [2]. Kohorten skiljer sig från TCRS genom att den är selekterad för atopisk ärftlighet, vilket delvis förklarar den högre sensitiviteten.

En retrospektiv validering vid Mayo Clinic (Olmsted County) omfattade 105 barn, varav 85,7 % var vita [3]. API uppfylldes hos 14,3 % jämfört med 31,4 % som uppfyllde etablerade astmakriterier (PAC). Överensstämmelsen var 89,5 % med kappa 0,66. Studien var liten och baserad på ett bekvämlighetsurval, men stöder att API har rimlig överensstämmelse med kliniska astmakriterier även i retrospektiv tillämpning.

En systematisk översikt från 2019 identifierade endast tre externt validerade astmaprediktionsverktyg: API, PIAMA och Leicester-verktyget [4]. Översikten fann att prestandan varierade avsevärt mellan kohorter, särskilt avseende sensitivitet och positivt prediktivt värde, och att definitionerna av utfallet skilde sig mellan studierna. Sammantaget bedömdes de validerade verktygen ha begränsad prediktiv noggrannhet [4].

En modifierad version, mAPI, utvecklades för PEAK-studien och ersätter läkardiagnostiserad allergisk rinit med kvantifierbar allergisk sensibilisering (IgE eller hudpricktest mot aeroallergener och livsmedel) och kräver minst fyra pip-episoder per år [5]. I en utvärdering inom COAST-kohorten (289 nyfödda med atopisk ärftlighet) hade mAPI en positiv likelihood-kvot på upp till 55 för astma vid 8 års ålder, jämfört med 7,4 för det ursprungliga API vid 6 års ålder [5]. Den negativa likelihood-kvoten förblev dock högt (0,82 till 0,90), vilket innebär att ett negativt resultat inte kliniskt meningsfullt sänker sannolikheten för astma [5].

Begränsningar

API gäller för barn under 3 år med återkommande pip i bröstet. Det har inte validerats för äldre förskolebarn, för barn med enstaka pip-episoder eller för barn utan anamnes på återkommande pip. Indexet är framtaget ur en nordamerikansk födelsekohort från tidigt 1980-tal, och överförbarheten till andra populationer och hälsovårdssystem är inte fullt utvärderad [4].

De vanligaste fellanvändningarna är:

• Att använda API som ett diagnostiskt test för astma. Indexet predicerar framtida astmarisk, det ställer inte diagnosen.
• Att tillämpa indexet på barn som inte uppfyller kravet på återkommande pip. Utan minst fyra episoder under det senaste året är indexet inte validerat.
• Att övertolka ett negativt resultat som en garanti. Även om det negativa prediktiva värdet är högt, är det inte 100 %, och risken kan förändras med tiden, särskilt om nya atopiska manifestationer tillkommer.
• Att förväxla API med mAPI. Den modifierade versionen kräver allergologisk testning och har annan sammansättning. Kalkylatorn här använder det ursprungliga API med läkardiagnostiserade tillstånd, inte IgE-baserad sensibilisering.

Ett metodologiskt problem som uppmärksammats i systematiska översikter är att astmautfallet i de flesta valideringsstudier definieras utifrån föräldrarapport eller läkardiagnos, inte objektiva mätningar som spirometri eller metakolintest [4]. Detta gäller även härledningsstudien. I den enda studie som använde objektivt bekräftad astma (CCAAPS) var sammansättningen av indexet modifierad [2], varför direkta jämförelser av prestanda mellan original-API och objektivt verifierade utfall saknas.

Källor

1. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000. PMID: 11029352
2. Amin P, Levin L, Epstein T m.fl. Optimum predictors of childhood asthma: persistent wheeze or the Asthma Predictive Index? J Allergy Clin Immunol Pract. 2014. PMID: 25439361
3. Wi CI, Park MA, Juhn YJ. Development and initial testing of Asthma Predictive Index for a retrospective study: an exploratory study. J Asthma. 2015. PMID: 25158051
4. Colicino S, Munblit D, Minelli C m.fl. Validation of childhood asthma predictive tools: A systematic review. Clin Exp Allergy. 2019. PMID: 30657220
5. Chang TS, Lemanske RF Jr, Guilbert TW m.fl. Evaluation of the modified asthma predictive index in high-risk preschool children. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013. PMID: 24187656