Bova-score för komplikationer vid lungemboli

Klinisk bakgrund

Vid akut lungemboli är den centrala tidiga frågan inte bara om patienten ska få antikoagulation, utan var hen ska få den och hur noga hen ska övervakas. Patienter med manifest chock är per definition högrisk och handläggs akut med reperfusionsbehandling. Bland de normotensiva patienterna finns dock en heterogen grupp där majoriteten klarar sig väl på enbart antikoagulation, medan en minoritet drabbas av hemodynamisk dekompensation eller lungembolirelaterad död inom 30 dagar. Det är denna minoritet som behöver identifieras för att motivera sjukhusvård med övervakning, inte sällan på övervakningsavdelning.

Bova-score togs fram just för att skilja ut denna intermediär-högriskgrupp bland normotensiva patienter. Den bygger på fyra variabler som är kliniskt tillgängliga vid presentation och som var och en har visat sig oberoende associerade med tidiga komplikationer: lätt sänkt systoliskt blodtryck, takykardi, förhöjt troponin och tecken till höger kammardysfunktion på bilddiagnostik [1]. Poängen är därmed ett komplement till, inte en ersättning för, den kliniska lågriskbedömningen med exempelvis sPESI eller Hestia-kriterier.

Beräkning av Bova-score

Poängen beräknas som summan av fyra variabler:

$$\text{Bova} = 2 \times \mathbb{1}(\text{SBP } 90\text{–}100) + 2 \times \mathbb{1}(\text{troponin förhöjt}) + 2 \times \mathbb{1}(\text{RV-dysfunktion}) + 1 \times \mathbb{1}(\text{HF } \geq 110)$$

där $\mathbb{1}(\cdot)$ är en indikatorfunktion som antar värdet 1 om villkoret är uppfyllt och 0 annars. Poängintervallet är 0 till 7 och indelas i tre stadium: stadium I (0 till 2 poäng), stadium II (3 till 4 poäng) och stadium III (mer än 4 poäng).

Härledningskohorten utgjordes av 2 874 normotensiva patienter med akut symtomatisk lungemboli, samlade genom individuell patientdata från sex prospektiva studier [1]. Det primära utfallet var ett sammansatt mått av lungembolirelaterad död, hemodynamisk kollaps eller recidiverande lungemboli inom 30 dagar, vilket inträffade hos 198 patienter (6,9 %). De fyra variablerna identifierades genom multivariat logistisk regression med justerade odds ratios på 2,45 för systoliskt blodtryck 90 till 100 mmHg, 1,87 för hjärtfrekvens minst 110 slag/min, 2,49 för förhöjt troponin och 2,28 för höger kammardysfunktion. Oddskvoten för komplikationer per poängsteg var 1,55 (95 % KI 1,43 till 1,68) [1].

Tolkning i praktiken

Stadiespecifika komplikationsfrekvenser varierar mellan härledningskohorten och senare valideringsstudier. Den största externa valideringen, Fernández 2015, rapporterade högre frekvenser i stadium II och III än härledningen [2]. Kalkylatorn visar Fernández-kohortens siffror, eftersom de kommer från en oberoende population och därmed bättre speglar vad man kan förvänta sig utanför härledningsmiljön.

Det är viktigt att notera att även stadium I har en komplikationsfrekvens på 4,4 % i valideringskohorten. Bova-score är således inte ett verktyg för att identifiera patienter som med säkerhet kan skickas hem, utan för att gradera risken bland patienter som redan har konstaterad lungemboli och som inte är i chock. Beslut om tidig utskrivning bör fattas med sPESI eller Hestia-kriterier, inte med Bova-score.

Validering och prestanda

Fernández m.fl. validerade Bova-score retrospektivt på 1 083 normotensiva patienter diagnostiserade vid en akutmottagning på ett universitetssjukhus i Spanien [2]. Fördelningen var 80 % i stadium I, 15 % i stadium II och 5 % i stadium III. Komplikationsfrekvenserna steg med stigande stadium (4,4 %, 18 % respektive 42 %), och interbedömarreliabiliteten var hög (ICC 0,93, κ 0,80). Den lungembolirelaterade mortaliteten var 3,1 %, 6,8 % respektive 10,5 %. Jämfört med härledningskohorten var komplikationsfrekvenserna högre i stadium II och III, vilket kan återspegla skillnader i patientpopulation eller i definitionen av utfall.

En metaanalys av nio studier med sammanlagt 8 342 patienter rapporterade poolade komplikationsfrekvenser på 3,8 %, 10,8 % respektive 19,9 % för stadium I, II och III [3]. Den sammanvägda AUC för sammansatt utfall var 0,73 (±0,09). Poolad sensitivitet för stadium III var låg, 0,25 (95 % KI 0,22 till 0,29), medan specificiteten var hög, 0,93 (95 % KI 0,92 till 0,93). Detta innebär att scoren är bättre på att utesluta hög risk än att identifiera den: ett stadium III-resultat är ganska specifikt, men majoriteten av patienter som drabbas av komplikationer hamnar inte i stadium III.

I en post hoc-analys av 868 normotensiva patienter i det italienska IPER-registret presterade Bova-score sämre än både ESC 2019-algoritmen och den modifierade FAST-scoren [4]. AUC för in-hemmet ogynnsamt utfall var 0,64 (95 % KI 0,55 till 0,73) för Bova jämfört med 0,69 (95 % KI 0,58 till 0,79) för ESC 2019 och 0,67 (95 % KI 0,59 till 0,76) för modifierad FAST. Bova-score misslyckades med att diskriminera mellan intermediär-låg och intermediär-hög risk i denna kohort: oddskvoten för ogynnsamt utfall i intermediär-hög jämfört med låg risk var 1,6 (95 % KI 0,7 till 3,7, p = 0,266) och därmed inte statistiskt signifikant [4].

I den hittills största externa valideringen, 5 036 hemodynamiskt stabila patienter i den prospektiva multicenterstudien COPE, var c-statistiken för Bova-score 0,741 för lungembolirelaterad död [5]. Detta var jämförbart med ESC 2014 (0,712), PEITHO (0,738) och NEWS2 (0,742), men lägre än TELOS (0,777). Det positiva prediktiva värdet för samtliga modeller låg under 10 %, med undantag för TELOS och NEWS2, medan det negativa prediktiva värdet översteg 98 % för Bova [5].

En retrospektiv studie på 531 patienter med akut lungemboli bekräftade mönstret: Bova-score hade hög specificitet (90,4 %) för 30-dagarsmortalitet och högt negativt prediktivt värde (90,4 %), men låg sensitivitet och lågt positivt prediktivt värde [6].

Begränsningar

Bova-score gäller endast för normotensiva patienter med akut lungemboli. Patienter med systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller tecken till chock är per definition högrisk och ska inte stratifieras med Bova-score, utan handläggas enligt högriskprotokoll med omedelbar reperfusionsbehandling.

Scoren kräver tillgång till både troponin och bilddiagnostik (ekokardiografi eller CT) för att beräknas fullständigt. Saknas någon av dessa undersökningar vid presentation fördröjs stratifieringen, och att behandla saknade värden som normala, vilket har gjorts i vissa valideringsstudier [4], kan leda till underskattning av risken.

Den låga sensitiviteten är den viktigaste kliniska begränsningen. Flera studier visar att Bova-score missar en betydande andel av patienter som senare drabbas av komplikationer [3, 4]. Detta gäller särskilt patienter som hamnar i stadium II, där komplikationsfrekvensen i valideringskohorten var 18 % [2], en nivå som knappast motiverar en säkerställd mellanklassificering. I Hobohm-kohorten förmådde scoren inte alls diskriminera mellan intermediär-låg och intermediär-hög risk [4].

Bova-score har inte visat sig överlägset ESC:s algoritm för riskstratifiering. I de jämförande studier som publicerats presterar ESC 2019-algoritmen generellt bättre eller likvärdigt [4, 5]. Bova-score kan dock vara enklare att beräkna i akutsituationen eftersom den inte kräver beräkning av sPESI som ett separat steg, och den ger en kontinuerlig poäng snarare än en binär klassificering.

Källor

1. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, m.fl. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703. PMID: 24696111
2. Fernández C, Bova C, Sanchez O, m.fl. Validation of a Model for Identification of Patients at Intermediate to High Risk for Complications Associated With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2015;148(1):211-218. PMID: 25633724
3. Chen X, Shao X, Zhang Y, m.fl. Assessment of the Bova score for risk stratification of acute normotensive pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020;193:99-106. PMID: 32534329
4. Hobohm L, Becattini C, Konstantinides SV, m.fl. Validation of a fast prognostic score for risk stratification of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1008-1017. PMID: 32025793
5. Becattini C, Vedovati MC, Colombo S, m.fl. Identification of hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism at high risk for death: external validation of different models. J Thromb Haemost 2024;22(9):2502-2513. PMID: 38810699
6. Surov A, Thormann M, Bär C, m.fl. Validation of clinical-radiological scores for prognosis of mortality in acute pulmonary embolism. Respir Res 2023;24(1):195. PMID: 37543614