Riskkriterier för BRUE (brief resolved unexplained event)

Klinisk bakgrund

BRUE-klassificeringen togs fram av American Academy of Pediatrics (AAP) 2016 för att ersätta det tidigare begreppet ALTE (apparent life-threatening event) och därmed begränsa utredningen till de spädbarn där en allvarlig bakomliggande orsak faktiskt kan finnas [1]. Kärnproblemet är att en plötslig, kort och nu återgången episod hos ett spädbarn, med cyanos/pallor, avvikande andning, tonusförändring eller medvetandepåverkan, utlöser angelägen oro hos vårdgivare och föräldrar, men i de flesta fall saknas en allvarlig orsak. Utan en riskstratifiering leder detta ofta till bred och lågavkastande utredning, onödig sjukhusläggning och iatogen skada.

Klassificeringen tjänar det specifika beslutet om utredningens omfattning: om spädbarnet kan skickas hem med säkerhetsrådgivning och poliklinisk kontroll, eller om ytterligare diagnostik och observation motiveras. Den bygger på premissen att en minoritet av BRUE-patienter har en allvarlig bakomliggande diagnos, och att dessa går att urskilja med ett begränsat antal kliniska kriterier.

Beräkning av Riskkriterier för BRUE

Till skillnad från poängbaserade instrument är BRUE-klassificeringen en binär tröskel: endast om alla fem kriterier är uppfyllda klassificeras episoden som lägre risk. Om något kriterium saknas klassificeras den som högre risk. Kalkylatorn räknar alltså:

$$\text{Lägre risk} = \begin{cases} 1 & \text{om } \text{ålder} > 60,\text{dagar} ,\land, \text{GA} \geq 32,\text{v} ,\land, \text{PKA} \geq 45,\text{v} \ & \quad \land, \neg\text{HLR} ,\land, \text{duration} < 1,\text{min} ,\land, \text{första episod} \ 0 & \text{annars (högre risk)} \end{cases}$$

där GA är gestationsålder och PKA är postkonceptionell ålder.

De fem kriterierna är:

1. Ålder >60 dagar
2. Gestationsålder ≥32 veckor och postkonceptionell ålder ≥45 veckor
3. Ingen HLR utförd av utbildad vårdpersonal
4. Episoden varade <1 minut
5. Första episoden (ingen tidigare BRUE)

Klassificeringen härleddes inte ur en statistisk modell utan genom expertkonsensus i AAP:s underkommitté 2016 [1]. Valet av kriterier bygger på litteraturgennomgång och klinisk resonemang kring vilka egenskaper som sannolikt indikerar låg risk för allvarlig bakomliggande orsak eller recidiv. Detta skiljer instrumentet från regressionshärledda poäng och har betydelse för hur det ska värderas: kriterierna har inte optimerats mot ett utfall i en kohort, och inga c-statistik eller kalibreringsmått presenterades i härledningen.

Tolkning i praktiken

För lägre risk rekommenderar AAP-riktlinjen uttryckligen att avstå från rutinmässig laboratorieanalys, EKG, röntgen och polikliniska remisser, baserat på att avkastningen från sådana tester är mycket låg i denna grupp [1]. Säkerhetsrådgivning och uppföljning är det som ska ersätta utredningen, inte komplettera den.

För högre risk anger riktlinjen att utredningen ska riktas mot de kliniska fynden vid anamnes och status, men lämnar inga evidensbaserade algoritmer för vilka tester som ska utföras.

Validering och prestanda

Den största sammanställningen är en systematisk översikt och metaanalys från 2026 med 24 studier och 6603 spädbarn [2]. Den poolade prevalensen av en allvarlig bakomliggande diagnos var 6,0 % (95 % KI 4,6 till 7,9 %, hög säkerhet) och den kumulativa tremånadersmortaliteten var 1 dödsfall per 1851 spädbarn (95 % KI 1 per 597 till 5739, måttlig säkerhet). I samma metaanalys undersökdes vilka faktorer som faktiskt predicierade risk: anamnes på fler än en episod var associerat med ökad risk (riskskillnad 3,7 %, 95 % KI 1,7 till 6,2 %, hög säkerhet), liksom prematuritet (riskskillnad 2,6 %, 95 % KI 0,6 till 5,2 %, hög säkerhet). Däremot var ålder ≤60 dagar inte associerat med ökad risk för allvarlig diagnos (riskskillnad -0,5 %, 95 % KI -2,7 till 3,0 %, hög säkerhet) [2]. Detta utmanar ett av de fem kriterierna i kalkylatorn och är viktigt att beakta vid tillämpningen.

I en kanadensisk multicenterkohort med 1042 BRUE-patienter vid 11 sjukhus (2017 till 2021) klassificerades 93,8 % som högre risk enligt AAP-kriterierna [3]. Endast 7,6 % (n=79) fick en allvarlig bakomliggande diagnos, varvid epilepsi/spasmer dominerade (2,0 %). Gastroesofageal reflux var den vanligaste icke-allvarliga diagnosen (25,7 %). Inga invasiva bakteriella infektioner, arytmier eller metabola sjukdomar identifierades. Ett dödsfall inträffade inom 90 dagar. Att nästan 94 % av patienterna hamnar i högriskkategorin illustrerar hur få som faktiskt uppfyller samtliga lägriskkriterier, vilket begränsar instrumentets kliniska räckvidd [3].

Flera retrospektiva valideringar bekräftar att lägriskkategorin har låg risk för adverse events. I en amerikansk ALTE-databas (762 patienter, 1997 till 2007) uppfyllde 21,5 % av BRUE-patienterna lägriskkriterierna; adverse events inträffade hos 2,9 % av dessa jämfört med 9,0 % i högriskgruppen, och samtliga dödsfall (n=4) tillhörde högrisk eller icke-BRUE-gruppen [4]. I en japansk kohort (192 patienter) hade ingen av de 9 lägriskpatienterna någon adverse event [5]. En italiensk studie (84 patienter) fann inga dödsfall eller allvarlig morbiditet i någon BRUE-grupp, men en lägriskpatient fick senare en seizuresdiagnos [6].

En metaanalys specifikt inriktad på mortalitet (12 studier, 3005 patienter) uppskattade dödligheten efter ALTE/BRUE till cirka 1 per 800 inom fyra månader, vilket är i nivå med bakgrundsrisken för spädbarnsdödlighet under det första levnadsåret [7]. Författarna drar slutsatsen att rutinmässig sjukhusläggning inte är motiverad för lägriskpatienter.

Avkastningen från rutinmässig diagnostik var mycket låg i metaanalysen: metabolpaneler hade 0 % yield (NNT 852), EKG 0,2 % (NNT 623) och lungröntgen 0,4 % (NNT 256) [2]. Detta stöder AAP-riktlinjens rekommendation att inte screena lägriskpatienter brett.

Begränsningar

BRUE-diagnosen förutsätter att ingen förklaring hittas efter noggrant genomförd anamnes och klinisk undersökning. Om en orsak identifieras, oavsett vilken, är det inte en BRUE och klassificeringen ska inte användas. Detta är den vanligaste feldiagnosen: att klassificera ett spädbarn med BRUE när anamnes eller status faktiskt förklarar episoden.

De flesta spädbarn med BRUE hamnar i högriskkategorin, vilket i praktiken gör klassificeringen till ett filter för att identifiera ett mycket litet antal patienter där utredning kan inskränkas, snarare än ett brett riskstratifieringsverktyg [3].

Ålderskriteriet (>60 dagar) ifrågasätts av den största tillgängliga metaanalysen, som fann att ålder ≤60 dagar inte var associerat med ökad risk för allvarlig bakomliggande diagnos [2]. Kalkylatorn behåller kriteriet i enlighet med AAP-riktlinjen, men klinikern bör vara medveten om att evidensen för just detta kriterium är svag och möjligen motbevisad.

Instrumentet bygger på expertkonsensus, inte på statistisk härledning mot ett utfall i en kohort. Det saknar därför mått på diskrimination (c-statistik) och kalibrering från härledningen, och de externa valideringarna har varit retrospektiva och små i lägriskgrupperna.

Källor

1. Tieder JS m.fl. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics 2016;137(5):e20160590. PMID: 27244835
2. Nama N m.fl. Infant Outcomes, Risk Factors, and Diagnostic Yield After a Brief Resolved Unexplained Event: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics 2026;180(3):250-262. PMID: 41587068
3. Nama N m.fl. Identifying serious underlying diagnoses among patients with brief resolved unexplained events (BRUEs): a Canadian cohort study. BMJ Paediatrics Open 2024;8(1):e002525. PMID: 39317653
4. Ramgopal S m.fl. Brief Resolved Unexplained Events: Analysis of an Apparent Life Threatening Event Database. Academic Pediatrics 2019;19(8):963-968. PMID: 31401230
5. Tanaka D m.fl. Clinical Utility and Patient Distribution of Brief Resolved Unexplained Event Classification for Apparent Life-Threatening Events. Pediatric Emergency Care 2023;39(7):507-510. PMID: 37318851
6. Colombo M m.fl. Brief resolved unexplained events: Retrospective validation of diagnostic criteria and risk stratification. Pediatric Pulmonology 2019;54(1):61-65. PMID: 30549452
7. Brand DA, Fazzari MJ. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis. The Journal of Pediatrics 2018;197:63-67. PMID: 29398048