Bush-Francis skattningsskala för katatoni

Klinisk bakgrund

Katatoni är ett neuropsykiatriskt syndrom med motoriska, beteendemässiga och autonoma drag som kan uppträda vid psykos, förstämningssyndrom, organisk hjärnsjukdom, autoimmun encefalit och somatisk sjukdom. Det förblir ofta underkänt, särskilt på somatiska vårdavdelningar och intensivvårdsenheter, där symtomen lätt tolkas som delirium, akatisi eller sedering. Konsekvensen av ett missat fall kan allvarlig, eftersom fördröjd behandling ökar morbiditet och mortalitet, och eftersom antipsykotika, som ofta ges vid misstänkt psykos, kan förvärra katatoni eller utlösa ett malignt katatont syndrom.

Bush-Francis skattningsskala för katatoni fyller två funktioner samtidigt: den screenar för förekomst av katatoni och den kvantifierar svårighetsgraden för uppföljning av behandlingssvar. Instrumentet är det mest spridda i litteraturen och utgör referensstandard i de flesta kliniska studier av katatoni.

Beräkning av Bush-Francis skattningsskala

Instrumentet består av två delar. De första 14 item utgör Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI), som används för att avgöra om katatoni föreligger. Varje item bedöms på en fyragradig skala: 0 (frånvarande), 1 (enstaka/lindrig), 2 (frekvent/måttlig), 3 (konstant/svår). Screeningkriteriet uppfylls när minst 2 av de 14 item poängsätts högre än 0 och symtomen har kvarstått i minst 24 timmar:

$$\text{Katatoni föreligger om} \geq 2 \text{ av item 1–14 har poäng} > 0 \text{ under} \geq 24 \text{ timmar}$$

Alla 23 item bedöms sedan för en total svårighetsgradspoäng:

$$\text{BFCRS}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{23} \text{poäng}_i, \quad \text{poäng}_i \in {0,1,2,3}

Teoretiskt spann är alltså 0 till 69. Högre poäng indikerar svårare katatoni, men skalan har inte en vedertagen tröskel för "svår katatoni" i den meningen att en specifik poängnivå styr behandlingsval. Poängens huvudsakliga kliniska värde är snarare att följa förändring över tid, exempelvis före och efter lorazepamprov eller ECT-behandling.

Härledningskohorten utgjordes av 215 konsekutivt inskrivna patienter vid en akademisk psykiatrisk slutenvårdsavdelning i USA [1]. Av dessa uppfyllde 15 (7 procent) kriterier för katatoni. Instrumentet konstruerades utifrån operationaliserade definitioner av katatontecken hämtade från publicerade källor. Interbedömarreliabiliteten för totalpoängen var hög i den ursprungliga studien, med en intraklasskorrelation på 0,93 för hela skalan och 0,95 för screeninginstrumentet [1].

Tolkning i praktiken

Skalan ger två separata beslutsunderlag: ett diagnostiskt (BFCSI) och ett kvantitativt (BFCRS totalpoäng).

Ett positivt lorazepamtest, med tydlig minskning av symtom inom 30 till 60 minuter efter 1 till 2 mg IV eller IM, stöder diagnosen och är samtidigt en terapeutisk probe. Avsaknad av svar utesluter dock inte katatoni, eftersom vissa patienter, särskilt vid svår eller långvarig katatoni, kräver högre doser eller ECT.

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har genomförts i olika populationer och språkversioner. En brasiliansk validering på 30 patienter med katatoni och 30 utan visade interbedömarreliabilitet på 0,96 för hela skalan och 0,97 för screeninginstrumentet, vilket är i nivå med originalstudien [2]. Katatona patienter hade en genomsnittlig totalpoäng på 20,1 jämfört med 0,47 hos icke-katatona, vilket indikerar god diskriminerande förmåga mellan grupperna [2].

En indisk studie på 300 akutinskrivna psykiatriska patienter fann att BFCSI med tröskeln ≥ 2 item gav en sensitivitet på 100 procent och specificitet på 96,2 procent för katatoni, med ett AUC på 0,98 [3]. Motsvarande för hela BFCRS med ≥ 2 item var sensitivitet 100 procent, specificitet 90,7 procent och AUC 0,95 [3]. Studien fann också att BFCRS upptäckte fler fall än BFCSI, med en prevalensökning från 16,3 till 20,3 procent, vilket tyder på att screeninginstrumentet kan missa tecken som kräver aktiv provokation (exempelvis mitgehen, gegenhalten, ambitendens) [3].

På en intensivvårdsavdelning, i en kohort av 136 mekaniskt ventilerade eller vasopressorbehandlade patienter, presterade BFCSI annorlunda [4]. Med standardtröskeln ≥ 2 item var sensitiviteten 100 procent men specificiteten endast 65 procent mot DSM-5-kriterier. För att optimera prestandan i denna population beräknades en högre tröskel: ≥ 4 BFCSI-item gav 91 procent sensitivitet och 91 procent specificitet, medan ≥ 5 item gav 59 procent sensitivitet och 99 procent specificitet [4]. Studien visade också att katatoni och delirium samexisterade hos 31 procent av patienterna, vilket utmanar DSM-5:s exklusionskriterium för medicinsk katatoni vid samtidigt delirium [4].

En Rasch-analys på 225 inpatienter med kronisk schizofreni fann att BFCRS var i huvudsak unidimensionell, men att tre item (avvikande från modellen) behövde avlägsnas för god passning [5]. Den ursprungliga fyragradiga skalan (0–3) uppvisade dålig differentiering mellan stegen, och en binär skala (frånvarande mot närvarande) fungerade bättre i denna population [5]. Vissa item påverkades av negativa symtom, vilket innebär en risk för överrapportering av katatoni vid schizofreni med uttalad negativ symtombild [5].

Begränsningar

Skalan är framtagen för och validerad i psykiatriska slutenvårdspopulationer. Dess prestanda i somatiska patienter, särskilt på intensivvårdsavdelningar, är sämre vad gäller specificitet, och standardtröskeln ≥ 2 item ger många falskt positiva i den populationen [4]. En högre tröskel kan vara motiverad i kritiskt sjuka patienter, men detta är inte etablerat i riktlinjer och bör användas med klinisk omdöme.

Fyragradig poängsättning kan vara svår att tillämpa konsekvent. Rasch-analysen hos kroniska schizofrenipatienter visade att stegen 1–3 inte differentierades tillförlitligt, och att bedömningen av flera item påverkades av negativa symtom snarare än av egentlig katatoni [5]. Detta gör att BFCRS kan överskatta katatoni hos patienter med schizofreni och dominanta negativa symtom.

Skalan kräver en strukturerad undersökning med både observation och fysisk manipulation (passiv positionering, neurologisk provokation). Flera item, såsom mitgehen, gegenhalten och ambitendens, kan inte bedömas hos en patient i djup sedering eller coma, och skalan är därför inte meningsfullt applicerbar i sådana tillstånd. Mutism och immobilitet kan inte skiljas från sederingseffekt utan att ta hänsyn till medicinering.

Skalan ställer inte diagnos på underliggande orsak. Katatoni kan vara sekundär till autoimmun encefalit, endokrin störning, infektion, intoxikation eller utsättning, och en positiv screeningspoäng måste följas av en bred somatisk och laborativ utredning. Att behandla katatoni symtomatiskt med bensodiazepin utan att söka orsak är en frekvent och allvarlig fallgrop.

Källor

1. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93(2):129-136. PMID: 8686483
2. Nunes AL, Filgueiras A, Nicolato R m.fl. Development and validation of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale, Brazilian version. Arq Neuropsiquiatr. 2017;75(1):44-49. PMID: 28099562
3. Aandi Subramaniyam B, Muliyala KP, Suchandra HH, Reddi VSK. Diagnosing catatonia and its dimensions: Cluster analysis and factor solution using the Bush Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS). Asian J Psychiatr. 2020;52:102002. PMID: 32506001
4. Wilson JE, Carlson R, Duggan MC m.fl. Delirium and catatonia in critically ill patients: the DeCat prospective cohort investigation. Crit Care Med. 2017;45(11):1837-1844. PMID: 28841632
5. Wong E, Ungvari GS, Leung SK, Tang WK. Rating catatonia in patients with chronic schizophrenia: Rasch analysis of the Bush-Francis Catatonia Rating Scale. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16(3):161-170. PMID: 17849434