CAGE-frågor för alkoholbruk

Klinisk bakgrund

Problem med alkohol är vanligt i såväl primärvård som slutenvård och identifieras ofta för sent eller inte alls. I en sjukhuskohort med 1 133 inlagda patienter uppfyllde 30 % av männen och 8 % av kvinnorna DSM-IV-kriterierna för alkoholmissbruk eller alkoholberoende, men vårdpersonalen uppmärksammade problemet hos endast en bråkdel av dessa [2]. Behovet av ett kort screeninginstrument som kan användas utan särskild utrustning eller laboratorievärden är uppenbart.

CAGE-frågorna fyller just denna funktion: fyra ja/nej-frågor som kan ställas muntligt på under en minut. Instrumentet är inte avsett att ställa diagnos eller att kvantifiera konsumtion, utan att väcka misstanke om problematiskt drickande som motiverar fördjupad anamnes. Det är särskilt utformat för att fånga alkoholmissbruk och alkoholberoende, inte riskbruk i sig, vilket är en viktig distinktion jämfört med nyare instrument som AUDIT.

Beräkning av CAGE-frågor

CAGE-frågorna består av fyra binära frågor, vardera poängsatt med 0 (nej) eller 1 (ja):

$$\text{CAGE} = C + A + G + E$$

där:

• $C$: Känt att du borde skära ned (Cut down) på drickandet
• $A$: Känt dig irriterad (Annoyed) av kritik mot ditt drickande
• $G$: Känt skuld (Guilty) över drickandet
• $E$: Tagit en morgondrink som uppiggare (Eye-opener)

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 4. Ett värde på 2 eller högre talar för alkoholism och bör leda till vidare utredning.

Instrumentet publicerades 1984 av Ewing och beskrevs som ett kliniskt verktyg framtaget utifrån erfarenhet av patientintervjuer [1]. Originalartikeln var inte en formell valideringsstudie med definierad kohort och utfallsmått i modern mening, utan en klinisk beskrivning av hur frågorna identifierades och deras användning i kliniskt arbete och forskning. Det dröjde till senare studier innan CAGE-frågornas diagnostiska egenskaper systematiskt testades mot strukturerade diagnostiska intervjuer.

Tolkning i praktiken

Ett ensamt positivt svar, särskilt "Eye-opener" (morgondrink), bör tas på allvar även om totalpoängen inte når 2. Eye-opener är den enskilda fråga som starkast korrelerar med fysiologiskt beroende. En patient som behöver alkohol på morgonen för att fungera har sannolikt ett etablerat beroende oavsett vad övriga svar visar.

En positiv screening är inte en diagnos. CAGE-frågorna kvantifierar varken konsumtionsnivå eller abstinensrisk. Innan behandlingsbeslut fattas bör patienten även bedömas med avseende på abstinenssymtom, tidigare abstinenskramper eller delirium, samt somatisk påverkan.

Validering och prestanda

CAGE-frågorna har validerats i en rad settingar med varierande resultat. En diagnostisk metaanalys av Aertgeerts m.fl. inkluderade 10 studier som använde DSM-kriterier som referensstandard [3]. Vid tröskeln ≥2 var poolad sensitivitet 0,87 för inneliggande patienter, men endast 0,71 i primärvård och 0,60 i öppenvård. Poolad AUC uppgick till 0,87 (95 % KI 0,85 till 0,89). Likelihood-kvoter var relativt konstanta över populationerna: LR+ 3,44 och LR− 0,18. Författarna drog slutsatsen att CAGE vid den rekommenderade tröskeln ≥2 har begränsat värde som screeninginstrument i primärvård, där sensitiviteten är för låg för att identifiera en betydande andel fall [3].

I en systematisk översikt av Fiellin m.fl. över screeningmetoder i primärvård varierade CAGE-frågornas sensitivitet mellan 43 och 94 % och specificiteten mellan 70 och 97 % för alkoholmissbruk och alkoholberoende [4]. Översikten fann att CAGE var överlägset för att identifiera missbruk och beroende, medan AUDIT presterade bättre för riskbruk och skadligt drickande [4]. Detta är en central distinktion: CAGE-frågorna är konstruerade för att fånga etablerat problematiskt drickande, inte konsumtion som ligger över riskgränser men ännu inte lett till konsekvenser.

I en sjukhuskohort med 1 133 inlagda vuxna patienter uppmättes CAGE-frågornas sensitivitet till 77 % och specificiteten till 99 % vid tröskeln ≥2, med DSM-IV som referensstandard [2]. Här var alltså specificiteten mycket hög, vilket innebär få falskt positiva, men sensitiveten lämnade en fjärdedel av fallen oupptäckta. AUDIT presterade i samma studie bättre avseende sensitivitet (89 %) vid comparable specificitet (91 %).

Mitchell m.fl. föreslog i en metaanalys från 2014 en tvåstegsmodell: två korta konsumtionsfrågor som första steg, följt av CAGE som andra steg för dem som screenas positiva [5]. Denna kombination uppnådde en samlad träffsäkerhet på 90,9 % och krävde i snitt endast 3,3 frågor per patient. Enbart enstaka frågor hade låg sensitivitet (54,5 %) och ensamma två frågor hade hög sensitivitet (87,2 %) men lägre specificitet (79,8 %) [5].

Begränsningar

CAGE-frågorna har flera välkända svagheter:

Fångar inte riskbruk. Frågorna handlar om reaktioner på och konsekvenser av drickande, inte om konsumtionsnivå. En patient med hög men ännu konsekvensfri konsumtion kan screenas negativ. För att identifiera riskbruk är AUDIT eller AUDIT-C bättre lämpade [4].

Sämre prestanda i primärvård. Sensitiviteten vid tröskeln ≥2 är betydligt lägre i primärvårdspopulationer än hos inneliggande patienter, eftersom prevalensen av etablerat beroende är lägre och sjukdomsspektrum bredare [3]. Detta innebär att instrumentet i primärvården missar en andel patienter som faktiskt har problematiskt drickande.

Beroende av ärliga svar. Eftersom frågorna är självrapporterade och rör skuld och irritation, kan patienter med skam eller förnekelse undvika att svara ärligt. Detta gäller särskilt i kontexter där patienten upplever att svar kan få rättsliga eller arbetsrelaterade konsekvenser.

Mindre väl studerat hos kvinnor och äldre. CAGE-frågorna utvecklades i en tid då alkoholproblem hos kvinnor var underdiagnostiserade, och instrumentets frågor speglar ett drickandemönster som historiskt varit vanligare hos män. Hos äldre patienter kan "Eye-opener"-frågan sammanblandas med sömnmedels- eller smärtläkemedelsbruk på morgonen, vilket kan ge falskt positiva svar.

Inte lämpligt för kvantifiering. Poängen säger ingenting om konsumtionsvolym, abstinensrisk eller svårighetsgrad. En positiv screening måste alltid följas av strukturerad bedömning.

Källor

1. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA 1984. PMID: 6471323
2. Hearne R, Connolly A, Sheehan J. Alcohol abuse: prevalence and detection in a general hospital. J R Soc Med 2002. PMID: 11823551
3. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004. PMID: 15019008
4. Fiellin DA, Reid MC, O'Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000. PMID: 10888972
5. Mitchell AJ, Bird V, Rizzo M m.fl. Accuracy of one or two simple questions to identify alcohol-use disorder in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2014. PMID: 24982493