Centor-score (modifierad/McIsaac)

Klinisk bakgrund

Vid akut halsont är klinisk undersökning ensam en otillförlitlig metod för att skilja grup A-streptokockfaryngit från viral faryngit. Centor-score (modifierad/McIsaac) ger en strukturerad riskstratifiering som stödjer beslutet om vidare testning och antibiotikabehandling. Poängen syftar till att identifiera patienter med så låg sannolikhet för streptokockinfektion att testning kan avstås, och att rikta testning mot dem med högre sannolikhet. Utan en strukturerad modell varierar förskrivningen kraftigt mellan läkare, och en betydande andel antibiotika ordineras till patienter med negativ streptokockodling [1].

Beräkning av Centor-score (modifierad/McIsaac)

$$\text{Score} = t + l + f + c + a$$

där:

• $t = 1$ vid tonsillexsudat eller svullnad, annars 0
• $l = 1$ vid ömma/svullna främre halslymfkörtlar, annars 0
• $f = 1$ vid temperatur $> 38,\text{°C}$, annars 0
• $c = 1$ vid avsaknad av hosta, annars 0
• $a = +1$ för ålder 3–14, $0$ för 15–44, $-1$ för $\geq 45$

De fyra kliniska variablerna utgör den ursprungliga Centor-scoren, härledd på 286 vuxna patienter vid en akutmottagning i början av 1980-talet [2]. McIsaac-modifikationen tillför åldersjusteringen och härleddes från 521 patienter vid en universitetsansluten familjemedicinsk mottagning i Toronto. Grundkällan för denna text är den efterföljande valideringen på 621 barn och vuxna i 49 kanadensiska samhällen, bedömda av 97 familjeläkare [1].

Poängen sträcker sig från −1 till 5. Vid praktisk tillämpning normaliseras värdena −1 och 5 till 0 respektive 4, vilket ger en användbar skala om 0 till 4 poäng [2].

Tolkning i praktiken

Sannolikheten för grup A-streptokockfaryngit ökar stegvis med poängen. I en stor amerikansk valideringskohort på drygt 200 000 patienter var andelen streptokockpositiva vid respektive McIsaac-poäng [2]:

Vid låg poäng (0–1) är sannolikheten för streptokockinfektion tillräckligt låg för att varken testning eller antibiotika motiveras, särskilt i populationer med låg risk för reumatisk feber. Vid poäng 2 finns en intermediär sannolikhet där testning kan övervägas individuellt. Vid poäng ≥3 är sannolikheten tillräckligt hög för att testning med POCT (rapid antigen detection test eller molekylärt test) rekommenderas. Empirisk antibiotikabehandling utan testbekräftelse vid poäng 3–4 leder dock till en hög andel onödiga recept hos vuxna [4].

Att använda scoren för att styra testning, i stället för att testa alla eller behandla empiriskt vid hög poäng, kan minska antibiotikaförskrivningen till patienter med negativ odling med över 60 % och den totala antibiotikaförskrivningen med drygt hälften, samtidigt som antalet odlingar reduceras med omkring en tredjedel [1].

Validering och prestanda

I den ursprungliga valideringskohorten uppvisade scoren en sensitivitet på 85,0 % och en specificitet på 92,1 % för identifiering av grup A-streptokockfaryngit, utan statistiskt signifikant skillnad mot den akademiska härledningskohorten (83,1 % respektive 94,3 %) [1].

Den stora valideringsstudien från amerikanska detaljhandelskliniker (206 870 patienter i 26 delstater) bekräftade scorens diskriminerande förmåga med en AUC på 0,71 för McIsaac-scoren och 0,72 för Centor-scoren [2]. Detta är lägre än den ursprungliga Centor-studiens AUC på 0,78, men i nivå med tidigare oberoende valideringar. De observerade streptokockpositiv-andelarna vid respektive poäng överlappade konfidensintervallen från tidigare studier, vilket stödjer kalibreringen [2].

En logistisk regressionsanalys på valideringsmaterialet valde samma fyra kliniska prediktorer som i den ursprungliga Centor-modellen. Tonsillexsudat hade högst odds ratio (3,1), följt av ömma främre halslymfkörtlar (2,2), feber (1,7) och avsaknad av hosta (1,6) [2].

Begränsningar

Scoren är avsedd för patienter med akut halsont och inte validerad för kroniska eller recidiverande symtom. Den ska inte användas för barn under 3 år.

En systematisk översikt och metaanalys av studier i sekundärvård fann att både Centor- och McIsaac-scoren har begränsad användbarhet som triageinstrument på sjukhusmottagningar, där patientsammansättningen skiljer sig från primärvården. Vid höga tröskelvärden missas för många sanna fall, och vid låga trösklar behandlas för många falskt positiva, med brett överlappande konfidensintervall mellan scoren [3].

Empirisk behandling av vuxna med poäng 3–4 utan testbekräftelse är förknippad med hög andel onödiga antibiotikarecept, eftersom specificiteten vid denna poängnivå är låg [4]. Scoren bör därför inte användas som enda underlag för antibiotikabeslut vid poäng ≥3; en POCT eller odling bör bekräfta streptokockinfektion innan behandling insätts.

Scoren kan inte särskilja streptokockbärare från patienter med akut infektion. En positiv POCT eller odling kan således representera kolonisering snarare än symtomgivande infektion, särskilt hos barn där bärarskap är vanligt. Säsongsmässig variation i incidens av grup A-streptokockfaryngit påverker dessutom det prediktiva värdet: vid låg incidens i populationen sjunker det positiva prediktiva värdet även vid hög poäng.

Svensk kontext

I Sverige, liksom i andra höginkomstländer, är incidensen av akut reumatisk feber mycket låg (ungefär 3,4 fall per 100 000 invånare jämfört med 444 per 100 000 i låginkomstländer), vilket motiverar en restriktiv hållning till antibiotika vid halsont [5]. En jämförande studie av nio hanteringsstrategier, med svensk medverkan, visade att det för patienter med låg risk för reumatisk feber är rimligt att endast överväga antibiotika om patienten har 3–4 McIsaac-poäng och en POCT bekräftar närvaro av grup A-streptokocker [5]. Denna strategi skulle kräva testning av endast 10–15 % av patienterna och antibiotikabehandling till endast 3,5–6,6 %, samtidigt som patienter med faktisk streptokockinfektion inte lämnas obehandlade i okomplicerade fall [5].

Källor

1. McIsaac WJ m.fl. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ. 2000. PMID: 11033707
2. Fine AM m.fl. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012. PMID: 22566485
3. Kanagasabai A m.fl. Systematic review and meta-analysis of the accuracy of McIsaac and Centor score in patients presenting to secondary care with pharyngitis. Clin Microbiol Infect. 2024. PMID: 38182052
4. McIsaac WJ m.fl. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004. PMID: 15069046
5. Gunnarsson R m.fl. What is the optimal strategy for managing primary care patients with an uncomplicated acute sore throat? BMJ Open. 2022. PMID: 35487741