CHADS-65 (Canadian Cardiovascular Society-algoritm)

Klinisk bakgrund

CHA₂DS₂-VASc är väl etablerat men kräver att kliniker remember poängsätta ålder i två trösklar, kön, och sex olika riskfaktorer med olika vikt, och sedan översätta summan till en behandlingsrekommendation där gränserna delvis baseras på absolut-risköverväganden och har skiftat mellan riktlinjeversioner. I primärvård och akutmottagning, där majoriteten av patienter med förmaksflimmer handläggs, leder komplexiteten till både underbehandling och överbehandling.

CHADS-65 togs fram som ett direkt svar på detta. Det bygger på iakttagelsen att ålder är den enskilt starkaste riskmarkören för stroke vid förmaksflimmer, att den absoluta risken ökar markant kring 65 års ålder, och att resterande riskfaktorer i CHA₂DS₂-VASc framför allt tjänar till att identifiera unga patienter där åldern inte räcker till. Resultatet är ett beslutsträd där varje patient antingen ska ha oral antikoagulantia eller inte, utan en mellankategori där kliniken måste tolka en poäng [1,2].

Algoritmen antogs i 2020 års omfattande riktlinjeuppdatering från Canadian Cardiovascular Society (CCS) och Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) som det förenklade förstahandsalternativet för rutinmässig strokeprevention hos patienter med icke-klaffrelaterat förmaksflimmer [1].

Beräkning av CHADS-65

CHADS-65 är en beslutsalgoritm, inte en summerad riskpoäng. Till skillnad från CHA₂DS₂-VASc ger instrumentet inte ett tal som ska tolkas mot en tabell, utan en direkt rekommendation om antikoagulation.

Formellt beskriven beslutslogik:

$$\text{Beslut} = \begin{cases} \text{OAC}, & \text{ålder} \geq 65 \ \text{OAC}, & \text{CHADS}_2\text{-riskfaktor} \ \text{OAC}, & \text{kranskärls- eller perifer artärsjukdom} \ \text{ingen antitrombotisk behandling}, & \text{annars} \end{cases}$$

där $\text{CHADS}_2\text{-riskfaktor}$ avser tidigare stroke/TIA/systemisk embolism, hypertoni, hjärtsvikt (eller nedsatt ejektionsfraktion) eller diabetes.

De variabler som bedöms är alltså:

• Ålder: ensam tröskel vid 65 år
• Tidigare stroke/TIA/systemisk embolism: binary, finns eller inte
• Hypertoni: binary
• Hjärtsvikt eller nedsatt EF: binary, sammanfört till en variabel
• Diabetes: binary
• Kranskärlssjukdom eller perifer artärsjukdom: binary, sammanfört till en variabel

Härledningen bygger på koncept som introducerades i samband med utvecklingen av CCS-riktlinjerna 2018 och vidareutvecklades fram till den omfattande 2020-uppdateringen [1,3]. Till skillnad från CHA₂DS₂-VASc, som härleddes från en kohort på 108 000 icke-antikoagulerade patienter i Sweden Registry, är CHADS-65 inte framtaget genom en traditionell härledningsstudie på en specifik kohort med en specificerad utfallsfrekvens. Det är en logisk förenkling av CHA₂DS₂-VASc som baseras på att ålder ≥65 år har så stark prediktiv förmåga att den ensam motiverar antikoagulation, och att resterande riskfaktorer i CHADS₂ (stroke/TIA, hypertoni, hjärtsvikt, diabetes) var och en bär tillräckligt mycket risk för att också motivera antikoagulation hos yngre patienter [2,3].

Tolkning i praktiken

Algoritmen har tre utfall och tre handlingar:

Avgörande och ofta missförstått är den tredje raden: hos patienter med kranskärls- eller perifer artärsjukdom utan CHADS₂-riskfaktorer är rekommendationen enbart oral antikoagulantia. CCS anger uttryckligen att trombocythämmare inte ska sättas in enbart för förmaksflimret. Har patienten redan trombocythämmare för en separat kardiologisk indikation, kvarstår den behandlingen men OAC tillkommer inte heller kombineras med antiplatelet i syfte att sänka embolirisken för förmaksflimret.

Patienter som hamnar i "ingen antitrombotisk behandling" ska omvärderas vid varje ny kontakt, särskilt vid fyllning av 65 år, men även vid debut av hypertoni, hjärtsvikt eller diabetes.

Validering och prestanda

CHADS-65 har inte genomgått extern validering i randomiserade studier med stroke som utfall. Bedömningen av dess prestanda bygger på att algoritmen är en kolinär transformation av CHA₂DS₂-VASc med trösklar som approximerar dem där CHA₂DS₂-VASc ger OAC-rekommendation [2].

En jämförelse av riktlinjer från CCS/CHRS, ESC och AHA/ACC/HRS visar att CHADS-65 klassificerar färre patienter som lågrisk än den europeiska tolkningen av CHA₂DS₂-VASc, där ESC 2020 till exempel pekar på att män med CHA₂DS₂-VASc 1 generellt inte bör antikoaguleras. CHADS-65 har en mer konservativ hållning: ålder är aldrig en icke-indicerad riskfaktor hos patienter 65+ [3].

Diskriminerande förmåga för stroke i externa kohorter, mätt som c-statistik, har inte publicerats specifikt för CHADS-65, och skulle heller inte skilja sig nämnvärt från CHA₂DS₂-VASc eftersom samma variabler ligger till grund. Kalibrering saknas på samma sätt: CCS anger ingen absolut riskprocent, och instrumentet är inte avsett att predicera en individuell risksiffra.

Begränsningar

CHADS-65 gäller icke-klaffrelaterat förmaksflimmer. Vid mekanisk klaffprotes, mitralisstenos med hemodynamiskt signifikant flödesstörning eller annan klaffsjukdom som medför hög embolirisk är antikoagulation indicerad oavsett algoritmutfall, och CHADS-65 ska inte användas för att motivera att avstå.

Algoritmen inkluderar inte blödningsrisk. Patienten bör alltid ha en bedömd blödningsrisk innan antikoagulation påbörjas, och lämplig läkemedelsklass och dos ska anpassas till njurfunktion, leverfunktion och interaktioner. För patienter med kranskärlssjukdom som redan står på trombocythämmare vidgar indikationen till kombinationsbehandling, och här får blödningsrisken vägas mot ischemiskrisk enligt gällande kardiologisk praxis.

CHADS-65 har inte specifikt validerats för:

• Patienter med hyperthyreos-kardiovaskulär sjukdom
• Patienter under 50 år, där grundrisken är mycket låg även med riskfaktorer
• Patienter med hypertrof kardiomyopati, där embolirisken anses klaffrelaterad eller klaffliknande och därför hanteras separat
• Dialyskrävande njursvikt, där evidensen för OAC är osäker och riktlinjerna skiljer sig åt

Ett vanligt fel är att tillämpa CHADS-65 som en poäng och ge exempelvis en 67-årig kvinna med hypertoni "2 poäng" och därmed en förhöjd riskklass. Algoritmen ger inte poäng, den ger ett beslut.

Svensk kontext

Svensk praxis följer i huvudsak europeiska riktlinjer, och ESC 2020 liksom ACC/AHA/HRS 2023 föreskriver CHA₂DS₂-VASc med riskstratifiering efter kön, där män med CHA₂DS₂-VASc ≥2 och kvinnor med ≥3 ska antikoaguleras, med gråzoner därunder. CHADS-65 är inte inarbetat i svensk standardpraxis och skulle ge antikoagulation till patienter som enligt ESC-algoritmen hamnar i gråzonen, särskilt 65-åriga män utan andra riskfaktorer (CHA₂DS₂-VASc 2 enligt ålder, gråzon enligt ESC). För svenskt bruk är CHADS-65 främst ett pedagogiskt komplement eller ett verktyg i primärvård där den absoluta tillämpningen av CHA₂DS₂-VASc inte är säkerställd.

Källor

1. Andrade JG m.fl. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2020. PMID: 33191198
2. Nattel S, Lip GYH. Guideline Implications of Prothrombotic State Assessment in Low-Risk Atrial Fibrillation Patients: Consistency With CHA₂DS₂-VASc and Support for CHADS-65. Can J Cardiol 2019. PMID: 31030855
3. Cheung CC m.fl. Management of Atrial Fibrillation in 2021: An Updated Comparison of the Current CCS/CHRS, ESC, and AHA/ACC/HRS Guidelines. Can J Cardiol 2021. PMID: 34186113