CholeS-poäng för operationstid vid laparoskopisk kolecystektomi

Klinisk bakgrund

Laparoskopisk kolecystektomi är en av de vanaste kirurgiska procedurerna, men operationstiden varierar betydligt. Majoriteten av elektiva fall avslutas på under en timme, men en icke försumbar andel tar betydligt längre tid, vilket ställer till det med operationsplaneringen. Överskridna tidsramar leder till inställda operationer, ineffektivt utnyttjande av operationssalar och försämrat patientflöde. Kirurgens egna skattningar av operationstid har visat sig vara otillförlitliga, och historiska procedurdata tar inte hänsyn till preoperativa patientfaktorer. CholeS-poängen togs fram för att fylla detta gap: ett prediktionsinstrument baserat enbart på preoperativt tillgängliga variabler, avsett att stödja schemaläggning av operationslistor snarare än att bedöma individuell operationssvårighetsgrad.

Beräkning av CholeS

CholeS-poängen är summan av tio viktade preoperativa variabler. Poängintervallet är 0 till 20.

$$\text{CholeS} = P_{\text{ålder}} + P_{\text{kön}} + P_{\text{indikation}} + P_{\text{BMI}} + P_{\text{gallgång}} + P_{\text{gallblåsevägg}} + P_{\text{DT}} + P_{\text{kolangiografi}} + P_{\text{inläggningar}} + P_{\text{ASA}}$$

där varje $P$-värde hämtas från följande variabler:

Härledningskohorten utgjordes av 7 227 patienter som genomgick elektiv laparoskopisk kolecystektomi vid 166 sjukhus i Storbritannien och Irland under mars till april 2014, inom ramen för den prospektiva multicenterstudien CholeS [1]. Medianoperationstiden var 60 minuter (IQR 45–85), och 17,7 % av operationerna översteg 90 minuter. Via multivariabel logistisk regression identifierades tio oberoende prediktorer för operationstid > 90 minuter, vilka utgör poängens komponenter. Modellens koefficienter omvandlades till en additiv riskpoäng.

Tolkning i praktiken

Poängen delas in i tre riskband:

I härledningskohorten ökade andelen operationer som översteg 90 minuter mer än åttafaldigt, från 5,1 % i den lägsta poänggruppen till 41,8 % i den högsta [1]. Poängen är alltså inte ett binärt beslutsstöd utan ett gradientbaserat instrument för schemaläggning. Ett högt värde motiverar inte konvertering till öppen kirurgi eller annan teknik, utan signalerar att operationslistan bör dimensioneras därefter.

Validering och prestanda

Den externa valideringen i härledningsstudien utfördes på en separat kohort om 2 405 patienter från ett tertiärt centrum. AUC under ROC-kurvan var 0,708 (SE 0,013, p < 0,001), vilket indikerar måttlig diskrimination [1]. Detta är en lägre prestation än vad man ofta ser för kliniska prediktionsmodeller, men tillräcklig för att skilja grupper åt i planeringssyfte.

En oberoende extern validering genomfördes i en mexikansk population med 200 patienter [2]. Där rapporterades en AUC på 0,786 för prediktion av operationstid > 90 minuter, med en cutoff vid 3,5 poäng vilket gav en sensitivitet på 80 % och en specificitet på 63,2 %. Spearman-korrelationen mellan poäng och operationstid var 0,456 (p < 0,0001). Denna studie var begränsad till ett enda centrum med retrospektiv design, men resultaten tyder på att instrumentet presterar i samma omfång utanför ursprungspopulationen.

En separat validering av det närbesläktade CLOC-poängen (som predicerar konvertering till öppen kirurgi, inte operationstid) i en nyzeeländsk kohort om 1 162 patienter visade sämre prestanda med AUC 0,65 och tendens till överskattning av risk, vilket illustrerar att CholeS-studiens derivat inte automatiskt överförs till andra populationer [3].

Begränsningar

CholeS-poängen är framtagen för elektiva fall. Akut kolecystektomi exkluderades i härledningskohorten, och poängen ska inte appliceras på patienter som opereras akut, eftersom dessa per definition har en annan riskprofil och längre operationstider.

Instrumentet predicerar operationstid, inte operationssvårighetsgrad i sig. En patient kan ha en låg poäng men ändå vara tekniskt svår att operera på grund av anatomiska variationer, adhesioner efter tidigare övre bukkirurgi eller inflammatoriska förändringar som inte fångas av de preoperativa variablerna. Poängen ersätter inte kirurgens kliniska bedömning av det individuella fallet.

Alla variabler är preoperativt tillgängliga, men vissa förutsätter att bilddiagnostik redan är utförd. Variabeln preoperativ DT ger poäng för att DT överhuvudtaget har gjorts, vilket indirekt signalerar att kliniska omständigheter motiverade mer avancerad utredning, men det är en proxy snarare än ett direkt mått på svårighetsgrad.

Modellens diskrimination (AUC cirka 0,71) innebär att en betydande andel patienter med hög poäng ändå opereras snabbt, och vice versa. Poängen är därför ett stöd för listplanering på gruppnivå, inte ett instrument för individuell riskkvantifiering med hög säkerhet.

Härledningskohorten utgjordes av brittiska och irländska patienter opererade 2014. Överförbarheten till andra hälsovårdssystem med annan operationsfrekvens, annan kirurgisk erfarenhet eller annan patientdemografi är inte fullständigt utredd. Den mexikanska valideringen [2] stöder dock att instrumentet har viss generaliserbarhet.

Källor

1. Bharamgoudar R, Sonsale A, Hodson J, Griffiths E; CholeS Study Group, West Midlands Research Collaborative. The development and validation of a scoring tool to predict the operative duration of elective laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2018;32(7):3149–3157. PMID: 29340820
2. Martínez-Mier G, Mendez-Rico D, Reyes-Ruiz JM m.fl. External Validation of Two Scoring Tools to Predict the Operative Duration and Open Conversion of Elective Laparoscopic Cholecystectomy in a Mexican Population. Digestive Surgery 2023;40(3–4):108–113. PMID: 37231840
3. STRATA Collaborative and CholeS Collaborative. External validation of the CholeS conversion from laparoscopic to open cholecystectomy (CLOC) risk score in Aotearoa New Zealand: a validation study. ANZ Journal of Surgery 2024;94(6):1108–1113. PMID: 38525949