Clinical Dementia Rating (CDR) Scale

Klinisk bakgrund

Clinical Dementia Rating (CDR) Scale fyller ett specifikt behov: att stadieindela demenssvårighetsgrad på ett sätt som integrerar både kognitiv och funktionell nivå, inte bara testprestation. Ren kognitiv testning (MMSE, MoCA) fångar inte funktionellt fall, och funktionella skalor (ADL, IADL) fångar inte tidig kognitiv nedsättning. CDR kombinerar båda dimensionerna i en semistrukturerad bedömning som bygger på intervju med patienten och en informant, och ger både en global stadieindelning och en summerad poäng (CDR-SB) för longitudinell uppföljning.

Instrumentet är särskilt värdefullt i det tidigaste skedet, där gränsen mellan mild kognitiv nedsättning och mycket lindrig demens är svår att dra. CDR har visat god förmåga att skilja icke-dementa från dementa individer redan vid CDR 0,5 [2].

Beräkning av Clinical Dementia Rating

CDR skattar sex domäner, var och en på en skala från 0 till 3 (med 0,5-steg för de flesta domäner):

• Minne (ankardomän): 0, 0,5, 1, 2, 3
• Orientering: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Omdöme och problemlösning: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Samhällsaktiviteter: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Hem och hobbies: 0, 0,5, 1, 2, 3
• Personlig vård: 0, 1, 2, 3 (saknar 0,5-steg)

Den globala CDR bestäms av en ankringsalgoritm där minne är huvuddomän. Om minst tre av de fem sekundära domänerna matchar minnespoängen, sätts den globala CDR lika med minnespoängen. Om tre eller fler sekundära domäner avviker i samma riktning (högre eller lägre än minnet), förskjuts den globala CDR mot den sidan, till det vanligaste värdet bland de avvikande domänerna. Specialregler gäller för minne = 0 (global CDR kan inte bli högre än 0,5 om minne är 0) och för minne = 0,5 (global CDR kan inte bli 0 om minne är 0,5).

Summan av boxar (CDR-SB) är den enkla summan av alla sex domänpoäng:

$$\text{CDR-SB} = M + O + J + C + H + P$$

där $M$ = Minne, $O$ = Orientering, $J$ = Omdöme och problemlösning, $C$ = Samhällsaktiviteter, $H$ = Hem och hobbies, $P$ = Personlig vård. Intervall: 0 till 18.

Härledningskohorten utgjordes av patienter vid Washington University School of Medicine i St. Louis, där Morris 1993 publicerade den nuvarande versionen med explicita poängsättningsregler [1]. Skalan utvecklades ursprungligen för Alzheimers sjukdom men har sedan använts brett för neurodegenerativa sjukdomar i allmänhet.

Tolkning i praktiken

Den globala CDR ger en femgradig stadieindelning. CDR-SB erbjuder en finare indelning inom varje stadium och är att föredra när man följer en patient över tid.

För CDR-SB har O'Bryant m.fl. i en kohort om 1 577 deltagare (110 kontroller, 202 med mild kognitiv nedsättning, 1 265 med sannolik Alzheimers sjukdom) härlett intervall som motsvarar de globala stadierna [5]:

Dessa intervall validerades i en separat del av kohorten med kappa 0,86 till 0,94 och 93 % av deltagarna klassade inom de nya kategorierna [5]. I klinisk praktik innebär en CDR-SB under 4,5 att patienten sannolikt befinner sig i ett mycket tidigt skede, där observation och uppföljning kan vara mer adekvat än etablerad demensbehandling, medan värden över 9,0 indikerar måttlig demens med behov av strukturerad omvårdnadsplanering.

Validering och prestanda

CDR har översatts till över 60 språk och validerats i flera populationer, inklusive asiatiska kohorter med blandad etnisk sammansättning [2]. En särskild utmaning är bedömning av patienter utan informant. Nyunt m.fl. utvecklade och validerade en modifierad version (CDR-NI) för gemenskapsboende äldre utan informant i Singapore [3]. I en kohort om 90 personer (genomsnittsålder 71 år, 56 % boende ensamma) uppnåddes interbedömarreliabilitet kappa 0,95 för global poäng och 0,77 till 1,00 för enskilda domäner, med test-retest kappa 0,80 för global poäng. Överensstämmelsen med klinisk diagnos enligt DSM-IV var kappa 0,79 [3]. Lägst reliabilitet hade domänerna omdöme och problemlösning samt samhällsaktiviteter (kappa 0,77 respektive 0,79 för interbedömarreliabilitet), vilket speglar att dessa domäner kräver mest klinisk tolkning och är mest känsliga för kulturella faktorer [2, 3].

I en brasiliansk kohort om 407 deltagare med låg utbildningsnivå (genomsnitt 4 år) visade CDR-SB god diagnostisk validitet: cutoff ≥0,5 för att skilja mild kognitiv nedsättning från friska kontroller gav sensitivitet 100 % och specificitet 98,3 %, och cutoff ≥4,5 för att skilja mild kognitiv nedsättning från demens gav sensitivitet 96,4 % och specificitet 100 % [6]. Resultaten liknade dem från originalkohorten med högre utbildningsnivå, vilket talar för att CDR-SB är relativt robust mot utbildningseffekter.

Vad gäller longitudinell sensitivitet fann Benoit m.fl. i en prospektiv kohort om 1 091 patienter med sannolik Alzheimers sjukdom att CDR-SB hade lägre sensitivitet för att korrekt klassa måttlig demens (78 %) jämfört med MMSE (92 %) och ADAS-Cog (92 %) [4]. Felklassning av måttligt stadium var ungefär lika sannolik mot lindrigt som mot svårt (cirka 11 % vardera) med CDR-SB, medan MMSE och ADAS-Cog snarare felklassade mot lindrigt än mot svårt [4]. Detta innebär att CDR-SB, trots sin finare upplösning, inte är överlägset andra instrument för att bestämma exakt svårighetsgrad vid ett givet tillfälle, men dess styrka ligger i att fånga förändring över tid snarare än i tvärsnittsklassning.

Begränsningar

CDR kräver en semistrukturerad intervju med både patient och en tillförlitlig informant. Det är inte ett självskattningsformulär och kan inte administreras per post eller telefon på ett tillförlitligt sätt. Avsaknad av informant är ett vanligt problem, särskilt bland äldre som bor ensamma, och även om modifierade versioner (CDR-NI) visat acceptabel prestanda [3] är de inte fullt ekvivalenta med originalversionen.

Domänerna omdöme och problemlösning, samhällsaktiviteter samt hem och hobbies är de mest subjektiva och kulturellt beroende. Premorbid livsstil, utbildningsnivå och kulturella normer påverkar vad som anses "normalt" för en given patient, och bedömningen kan systematiskt skilja sig mellan kulturer om inte anpassning görs explicit [2].

Den globala CDR har relativt grova steg (0, 0,5, 1, 2, 3) och är därför mindre känslig för små förändringar. CDR-SB är att föredra för longitudinell uppföljning, men som nämnts ovan är den inte immun mot felklassning, särskilt kring gränsen mellan lindrig och måttlig demens [4].

CDR härleddes för Alzheimers sjukdom. Vid andra demensformer, särskilt frontotemporal lobär degeneration där beteendesymtom dominerar tidigt och minnesnedsättning kan vara diskret, kan minnesankringen leda till underskattning av svårighetsgrad. Skalan har heller inte validerats systematiskt för icke-neurodegenerativa kognitiva nedsättningar, såsom delirium eller depression.

Källor

1. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993. PMID: 8232972
2. Lim WS, Chong MS, Sahadevan S. Utility of the clinical dementia rating in Asian populations. Clinical Medicine & Research 2007. PMID: 17456836
3. Nyunt MS, Chong MS, Lim WS m.fl. Reliability and validity of the Clinical Dementia Rating for community-living elderly subjects without an informant. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra 2013. PMID: 24348502
4. Benoit JS, Chan W, Piller L m.fl. Longitudinal sensitivity of Alzheimer's disease severity staging. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias 2020. PMID: 32573256
5. O'Bryant SE, Waring SC, Cullum CM m.fl. Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores: a Texas Alzheimer's research consortium study. Archives of Neurology 2008. PMID: 18695059
6. Lima APV, Castilhos R, Chaves MLF. The use of the Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes scores in detecting and staging cognitive impairment/dementia in Brazilian patients with low educational attainment. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2017. PMID: 28700383