Current Opioid Misuse Measure (COMM)

Klinisk bakgrund

Patienter på långtidsopioidbehandling för kronisk icke-malign smärta löper risk att utveckla avvikande läkemedelsrelaterat beteende, allt från dosöverskridanden till missbruk och beroende. Kliniska tecken på detta är ofta diffusa och förskrivaren saknar ett strukturerat sätt att skilja toleransutveckling och legitima dosökningar från egentligt missbruk. Current Opioid Misuse Measure (COMM) fyller denna funktion: det är ett självrapporteringsinstrument avsett för löpande övervakning av patienter som redan står på opioidbehandling, inte för riskbedömning innan behandlingsstart. Det kompletterar därmed prediktiva instrument som Opioid Risk Tool (ORT) och SOAPP-R, som används före behandling.

Beräkning av Current Opioid Misuse Measure

Instrumentet består av 17 frågor som täcker den senaste 30-dagarsperioden. Varje fråga poängsätts 0 (Aldrig) till 4 (Mycket ofta). Totalpoängen är summan av alla 17 svar:

$$\text{COMM} = \sum_{i=1}^{17} x_i, \quad x_i \in {0,1,2,3,4}$$

Intervallet är 0 till 68. En poäng på 9 eller mer utgör positiv screening enligt den ursprungliga härledningsstudien.

Härledningskohorten utgjordes av 227 patienter med kronisk icke-malign smärta som stod på opioidbehandling, rekryterade från smärtmottagningar i USA [1]. Itempoolen på ursprungligen 177 frågor togs fram med hjälp av 26 experter inom smärtbehandling och beroendemedicin och reducerades via konceptkartläggning och empirisk testning till 17 frågor. Som referensmått användes en strukturerad intervju (Prescription Drug Use Questionnaire, PDUQ), läkarbedömning av avvikande beteende samt urinprovstoxikologi. Gränsvärdet fastställdes med ROC-analys mot ett sammansatt index för avvikande läkemedelsbeteende. Intern konsistens var hög (Cronbachs α = 0,86) och en veckas test-retest-reliabilitet undersöktes hos 55 deltagare med goda resultat [1].

Tolkning i praktiken

En positiv screening innebär inte automatiskt att opioidbehandlingen ska sättas ut. Den signalerar att patienten kan ha aktuella avvikande beteenden som motiverar noggrannare utredning. I praktiken innebär det att läkaren ska triangulera självrapporten med objektiva data: receptregister, urinprov och i förekommande fall information från anhöriga. För patienter som uppnår hög poäng men där utredningen inte bekräftar missbruk kan orsaken vara otillräcklig smärtlindring, psykisk samsjuklighet eller missförstånd kring doseringen, vilket kräver andra åtgärder än utsättning.

Eftersom instrumentet mäter beteende under de senaste 30 dagarna är det lämpligt att upprepa med jämna mellanrum, exempelvis kvartalsvis, snarare än som engångsbedömning. Förändringar i poäng över tid är minst lika informativa som absolutvärdet.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,81 för att identifiera aktuellt avvikande läkemedelsbeteende [1]. En tvärsnittsvalidering på en ny kohort om 226 patienter från fem smärtmottagningar i olika delstater reproducerade prestandan väl: AUC var 0,79 och inte signifikant skild från originalstudien, och intern konsistens var jämförbar (α = 0,83) [2].

En primärvårdstudie från ett urbant sjukhus i USA med 238 patienter med kronisk smärta och opioidförskrivning det senaste året fann en AUC på 0,84 mot DSM-IV-kriterier för prescription drug use disorder (PDD) [3]. I denna population hade 11 procent PDD. Medan den etablerade gränsen på 9 poäng identifierade de flesta fall, fann författarna att en högre tröskel, 13 poäng, gav bäst balans mellan sensitivitet och specificitet (båda 77 procent). Det positiva prediktiva värdet var dock lågt (0,30), vilket återspeglar den låga prevalensen av PDD i primärvård. Medelvärdet för patienter med PDD var 20,4 (SD 10,8) jämfört med 8,4 (SD 7,5) för övriga [3].

En systematisk översikt från American Pain Society och American Academy of Pain Medicine sammanfattade evidensen och fann att höga COMM-poäng svagt ökade sannolikheten för aktuellt avvikande beteende (positiv sannolikhetskvot 2,77) och låga poäng svagt minskade den (negativ sannolikhetskvot 0,35) [4]. Översikten påpekar att evidensen är begränsad och huvudsakligen bygger på härledningsstudier, och att extern validering med standardiserade definitioner av avvikande beteende saknas.

Begränsningar

Instrumentet är utvecklat och validerat för vuxna med kronisk icke-malign smärta på opioidbehandling. Det gäller inte för cancerrelaterad smärta, för patienter före opioidbehandlingsstart eller för akut smärta. En studie undersökte COMM hos cancerpatienter men fann att instrumentets frågor delvis är olämpliga i palliativ kontext, där dosökningar och tidiga förnyade recept kan vara kliniskt motiverade snarare än tecken på missbruk [5].

Självrapportering är föremål för underrapportering, särskilt av beteenden patienten kan skämmas över eller frukta konsekvenser av. I primärvårdskohorten var det positiva prediktiva värdet lågt, vilket innebär att en positiv screening i en population med låg prevalens av PDD ofta är falskt positiv om den inte kombineras med objektiva mått [3].

Instrumentet fångar inte allvarlighetsgraden av avvikande beteende. En patient som en gång tagit en extra tablett och en patient som rutinmässigt överdoserar kan båda poängsättas på samma fråga, om än med olika frekvens. Klinikern måste därför väga enskilda frågor kliniskt, inte enbart förlita sig på totalpoängen.

Slutligen är instrumentet hittills validerat nästan uteslutande i amerikanska kohorter. Översättningar till spanska och kinesiska finns med preliminär validering, men data från nordiska populationer saknas.

Källor

1. Butler SF m.fl. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain 2007. PMID: 17493754
2. Butler SF m.fl. Cross validation of the Current Opioid Misuse Measure (COMM) to monitor chronic pain patients on opioid therapy. Clin J Pain 2010. PMID: 20842012
3. Meltzer EC m.fl. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain 2011. PMID: 21177035
4. Chou R m.fl. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain 2009. PMID: 19187890
5. Moryl N m.fl. Should We Use COMM (Current Opioid Misuse Measure) to Screen for Opioid Abuse in Patients With Cancer Pain? JNCCN 2023. PMID: 37935105