Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-poäng

Klinisk bakgrund

Vid akut lungemboli är den kliniskt mest kritiska åtskillnaden inte mellan låg och hög risk, utan inom den stora gruppen normotensiva patienter med intermediärrisk. European Society of Cardiology (ESC) delar in dessa patienter i intermediär-låg och intermediär-hög risk baserat på en kombination av klinisk riskpoäng (sPESI), bilddiagnostisk tecken till höger kammardysfunktion och förhöjda hjärtbiomarkörer [5]. Denna stegvisa strategi är dock svår att operationalisera vid akutbedömning: den kräver flera separata bedömningar, ger ingen sammanfattande poäng, och lämnar en gråzon där beslutet om övervakningsnivå och eventuell eskalering av behandling förblir kliniskt omdömesbaserat.

Composite Pulmonary Embolism Shock (CPES)-poäng togs fram för att adressera just denna svaghet. Instrumentet syftar till att identifiera patienter med s.k. normotensiv chock, det vill säga patienter som trots bevarat blodtryck har nedsatt cardiac index och därmed löper hög risk att deteriorera hemodynamiskt [1]. Poängen samlar sex variabler som var och en är etablerade prognostiska markörer vid lungemboli till en enkel, likaviktad summa.

Beräkning av Composite Pulmonary Embolism Shock

CPES-poängen är en summa av sex binära variabler, där varje variabel ger 0 eller 1 poäng:

$$\text{CPES} = \sum_{i=1}^{6} x_i, \quad x_i \in {0, 1}$$

De sex variablerna är:

• Takykardi (hjärtfrekvens >100/min): 1 poäng om hjärtfrekvensen överstiger 100 slag/minut
• Höger kammardysfunktion (bilddiagnostik): 1 poäng vid echokardiografisk eller datortomografisk påvisad dysfunktion av höger kammare
• Förhöjt troponin: 1 poäng vid förhöjt troponin I eller T (inklusive high-sensitivity-assays)
• Förhöjt BNP/NT-proBNP: 1 poäng vid förhöjt natriuretisk peptid
• Central (huvudstam/sadel) lungartärtrombos: 1 poäng om tromben lokaliserar sig i huvudstam eller sadel på lungartär
• Samtidig djup ventrombos: 1 poäng vid samtidig påvisad DVT, vanligen genom kompressionsultraljud

Poängintervallet är 0 till 6. Alla variabler väger lika, och instrumentet är inte en multivariabelt anpassad regressionsmodell utan ett likaviktat allvarlighetsschema.

Härledningskohorten utgjordes av 207 patienter med akut intermediärrisk lungemboli inskrivna vid New York University mellan oktober 2016 och juli 2019 [1]. Av dessa hade 64,7 procent intermediär-hög risk enligt ESC. Det primära utfallet var en sammansatt endpoint av in-hospital mortalitet, återupplivat hjärtstillestånd eller hemodynamisk dekompensation. Utfallet inträffade hos 29 patienter (14 procent). I en multivariabel modell var högre CPES-poäng associerat med sämre primärt utfall (justerad hazard ratio 1,81, 95 procent CI 1,29 till 2,54). Poängen tillförde prognostisk information utöver både grundläggande demografi och ESC:s intermediärrisksubkategorier [1].

Tolkning i praktiken

Den vedertagna tröskeln för hög risk är CPES $\geq 3$. I härledningskohorten hade patienter med CPES $\geq 3$ en primärutfallsfrekvens på 22 procent, jämfört med 2,4 procent hos dem med lägre poäng (justerad HR 6,48, 95 procent CI 1,49 till 28,04) [1].

CPES är inte ett beslutsstöd för val av specifik behandling, utan ett verktyg för att identifiera vilka patienter som bör övervakas mer intensivt och som kan komma att behöva avancerad intervention. Beslutet om t.ex. trombektomi eller trombolys ska fattas individuellt och baseras på helhetsbedömning, inte på poängen ensam.

I PROTECT-kohorten utforskades även högre trösklar: vid CPES $> 4$ (dvs. $\geq 5$) var specificiteten för komplicerad förlopp 98,1 procent, men endast 2,1 procent av patienterna föll i denna kategori [2]. Detta innebär att högre trösklar har mycket hög specificitet men fångar upp för få patienter för att vara kliniskt användbara som enda筛选kriterium.

Validering och prestanda

CPES har validerats externt i flera oberoende kohorter. Den hittills största externa valideringen utgjordes av PROTECT-studien, en prospektiv multicenterkohort med 848 patienter med akut symtomatisk lungemboli [2]. I denna kohort hade 7,4 procent ett komplicerat förlopp (död, hemodynamisk kollaps eller recidiverande lungemboli) inom 30 dagar. CPES $> 3$ (dvs. $\geq 4$) identifierade 9,2 procent av patienterna som positiva. Diskriminationen mätt som AUC var 0,71 (95 procent CI 0,65 till 0,78) [2]. Specificiteten var 92,1 procent, men det positiva prediktiva värdet var endast 20,5 procent, vilket speglar att även bland patienter med hög poäng är det minoriteten som faktiskt deteriorerar [2].

När echokardiografisk höger kammardysfunktion byttes mot datortomografisk kammardilatation sjönk specificiteten till 85,4 procent och det positiva prediktiva värdet till 14,2 procent [2]. Detta är kliniskt relevant eftersom datortomografi ofta är den första och enda bilddiagnostiska modaliteten vid akut lungemboli, och variabeln "höger kammardysfunktion" därmed kan definieras olika mellan studier och i praktiken.

I en jämförande studie av 192 patienter med intermediärrisk lungemboli presterade CPES bäst av fyra riskpoäng för att förutsäga sammansatt utfall av PE-relaterad mortalitet, hjärtstillestånd och hemodynamisk dekompensation [3]. AUC för CPES var 0,74 (95 procent CI 0,66 till 0,83), jämfört med Bova 0,66, sPESI 0,67, NEWS 0,71 och ESC-subkategori 0,59 [3]. Skillnaden var statistiskt signifikant ($p = 0{,}008$).

En studie från sex amerikanska akutmottagningar med 1 731 patienter fann dock att CPES presterade snarlikt sPESI och ESC-klassifikation för kortfristiga utfall [4]. Vid tröskeln CPES $\geq 3$ var sensitiviteten 72 procent och specificiteten 57 procent (AUC 0,68) för död eller klinisk försämring under vårdtiden. För avancerad intervention (trombektomi, trombolys, mekanisk ventilation) var diskriminationen starkare (AUC 0,78), med positiv likelihoodkvot 2,07 och negativ likelihoodkvot 0,20 [4]. I denna kohort var central trombos oberoende associerad med avancerad intervention (OR 3,46), men inte med det primära utfallet, och samtidig DVT var inte associerad med något utfall [4].

Sammanfattningsvis: diskriminationen är måttlig (AUC 0,68 till 0,74 i olika kohorter), specificiteten hög vid högre trösklar men sensitiviten begränsad vid CPES $\geq 3$. Det positiva prediktiva värdet är lågt (20 till 22 procent), vilket betyder att majoriteten av patienter med hög poäng inte deteriorerar. Det negativa prediktiva värdet är å andra sidan högt, och poängens huvudsakliga kliniska värde ligger i att identifiera en grupp som motiverar intensifierad övervakning snarare än i att förutsäga individuellt utfall.

Begränsningar

CPES är ett likaviktat schema, inte en statistiskt härledd modell. Variablerna är inte viktade utifrån deras relativa prognostiska betydelse, och interaktioner mellan dem beaktas inte. Detta står i kontrast till t.ex. Bova-poängen, som är baserad på en multivariabel analys med viktade koefficienter [5]. Följden är att CPES kan över- eller underskatta risk för specifika variabelkombinationer.

Instrumentet kräver tillgång till både bilddiagnostik (echokardiografi eller CT) och laboratorieprover (troponin och BNP/NT-proBNP). På en akutmottagning där inte alla dessa analyser rutinmässigt tas vid misstänkt lungemboli kan poängen inte beräknas fullständigt. I ED-valideringen tilläts beräkning när fem av sex komponenter fanns tillgängliga [4], men detta medför osäkerhet i tolkningen.

CPES gäller endast för normotensiva patienter. Vid hemodynamisk instabilitet (chock eller hypotension som inte förklaras av annan orsak) är patienten per definition högrisk och ska omedelbart övervägas för reperfusionsterapi, oavsett poäng.

Det låga positiva prediktiva värdet innebär att en hög CPES-poäng inte i sig motiverar eskalerad behandling som trombolys eller trombektomi. Poängen identifierar en grupp där risken är förhöjd och där övervakning ska intensifieras, men behandlingsbeslutet kräver individuell klinisk bedömning. Att använda CPES som ensamt argument för invasiv intervention är en felanvändning av instrumentet.

Variabeln "samtidig djup ventrombos" bidrog inte till utfallsprediktion i den större ED-kohorten [4], vilket ifrågasätter dess värde i poängen. Detta är ett exempel på en begränsning med likaviktade scheman: variabler kan inkluderas utan att de oberoende bidrar till prognosen i alla populationer.

Källor

1. Zhang RS m.fl. Composite Pulmonary Embolism Shock Score and Risk of Adverse Outcomes in Patients With Pulmonary Embolism. Circ Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38994599
2. Najarro M m.fl. Shock score for prediction of clinical outcomes among stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Thromb Res 2024. PMID: 37988846
3. Zhang RS m.fl. Choosing the Right Tool: Comparing Risk Stratification Models in Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2025. PMID: 40692422
4. Weekes AJ m.fl. Associations of the Composite Pulmonary Embolism Shock Score in the Emergency Department With Short-Term Clinical Outcomes. Ann Emerg Med 2026. PMID: 42132714
5. Moini C m.fl. Risk Stratification in Pulmonary Embolism: The Expanding Role of Biomarkers. Biomedicines 2026. PMID: 42193372