Carpaltunnelsyndrom-6 (CTS-6)

Klinisk bakgrund

Carpaltunnelsyndrom är den vanligaste kompressionsneuropatin i överextremiteten, men diagnostiken är inte rak. Anamnes och statusfynd varierar i sensitivitet och specificitet, och ingen enskild klinisk test bär diagnosen. Elektrodiagnostisk undersökning är ofta referensstandard men är resurskrävande, kräver remiss och är inte alltid tillgänglig. För många patienter med typisk bild skulle dock en strukturerad klinisk bedömning kunna ersätta neurofysiologisk utredning, särskilt när sannolikheten redan är hög och fynden är samstämmiga. CTS-6 togs fram för att formalisera den implicita samlade bedömning som erfarna handkirurger gör och därmed göra den reproducerbar även för kliniker utan specialkompetens.

Beräkning av Carpaltunnelsyndrom-6

CTS-6 beräknas som en vägd summa av sex binära kliniska variabler, där samtliga kan inhämtas vid en enda konsultation utan teknisk utrustning utom instrument för tvåpunktsdiskrimination:

$$\text{CTS-6} = 3{,}5 \cdot D_{\text{medianus}} + 4 \cdot D_{\text{natt}} + 5 \cdot T_{\text{thenar}} + 4 \cdot T_{\text{Tinel}} + 5 \cdot T_{\text{Phalen}} + 4{,}5 \cdot D_{\text{2pd}}$$

Variablerna är:

Poängintervallet är 0 till 26. Ett värde på 12 eller högre indikerar hög sannolikhet för karpaltunnelsyndrom.

Instrumentet härleddes av Graham och medarbetare genom en Delphi-baserad konsensusprocess bland expertkliniker [1]. Femtosju kliniska fynd relaterade till karpaltunnelsyndrom rankades initialt i betydelseordning, och de åtta högst rankade kriterierna kombinerades till alla möjliga permutationer, vilket gav 256 unika fallbeskrivningar. Två oberoende expertpaneler bedömde dessa: en panel gjorde binära bedömningar (ja/nej karpaltunnelsyndrom) och en andra panel uppskattade sannolikheten procentuellt. En logistisk regressionsmodell kalibrerades mot den första panelens bedömningar och validerades mot den andra. Korrelationen mellan modellens förutsagda sannolikhet och den andra panelens skattningar var 0,71 [1]. De sex variabler som gav bäst diskriminerande förmåga bildade CTS-6.

Tolkning i praktiken

CTS-6 är i första hand ett verktyg för att sänka tröskeln för en säker klinisk diagnos och därmed undvika onödig neurofysiologisk remiss. Handlingsråden är:

I en studie av Graham med 143 patienter hänvisade till elektrodiagnostisk laboratorium hade 73% en pretestsannolikhet på minst 0,80 enligt CTS-6. Elektrodiagnostik ändrade sannolikheten kliniskt relevant endast hos patienter med pretestsannolikhet under 0,50, och sänkte i de flesta fall sannolikheten när den redan var hög [2]. Detta stödjer att CTS-6 kan fungera som grind vid beslut om neurofysiologisk remiss: vid hög poäng tillför elektrodiagnostik sällan ny information.

Validering och prestanda

Den ursprungliga härledningsstudien redovisade en korrelation på 0,71 mellan modellens förutsagda sannolikhet och en oberoende expertpanels kliniska bedömning [1], vilket är acceptabelt för ett kliniskt prediktionsinstrument men betyder att modellen inte reproducerar expertbedömningen fullständigt.

En norsk validering av CTS-6 för symtomsvårighetsbedömning hos 251 patienter hänvisade för neurofysiologisk utredning visade acceptabel intern konsistens (Cronbachs $\alpha$ 0,82), god test-retest-reliabilitet (ICC 0,86) och en AUC på 0,75 (95% KI 0,64 till 0,85) för att diskriminera mellan svårighetsgrader av bekräftat karpaltunnelsyndrom [3]. Denna studie avsåg dock symtomsvårighetsbedömning, inte diagnostisk diskrimination mellan närvarande och frånvarande syndrom.

En extern validering hos 54 thailändska rullstolsanvändare, varav 18 (33%) hade karpaltunnelsyndrom bekräftat med elektrodiagnostik, visade en AUC på 0,935 (95% KI 0,891 till 0,978) [4]. Vid cutoff 12 var sensitiviteten 43,8% (95% KI 26,4 till 62,3) medan specificiteten var 100% (95% KI 94,8 till 100). En lägre cutoff vid 10 gav 50% sensitivitet vid oförändrad specificitet, och vid 7,5 steg sensitiviteten till 68,8% men specificiteten sjönk till 95,7%. Författarna föreslog att cutoff 10 kan vara mer lämplig för att ställa diagnos hos rullstolsburna patienter och att 7,5 fungerar som ett screening-test [4]. Detta illustrerar att instrumentet diskriminerar väl övergripande men att den ursprungliga cutoff vid 12 prioriterar specificitet framför sensitivitet.

En indisk tvärsnittsstudie med 105 patienter och 188 utvärderade händer fann att 52% hade CTS-6 över 12 och att poängen korrelerade måttligt med ett symtomsvårighetsindex (r = 0,34, P < 0,0001) [5]. Studien saknade dock en oberoende referensstandard för karpaltunnelsyndrom och kan inte belysa sensitivitet och specificitet för CTS-6 som diagnostiskt instrument.

Begränsningar

Instrumentet gäller för idiopatiskt karpaltunnelsyndrom och har inte validerats för patienter med samtidig polyneuropati, cervikal radikulopati, proximal medianuskompression eller andra nervrötter som kan ge överlappande symtom. Vid samtidig polyneuropati kan symtom och fynd likna karpaltunnelsyndrom och CTS-6 kan ge falskt förhöjd poäng, särskilt genom nedsatt tvåpunktsdiskrimination och nattliga domningar. Hos patienter med diabetes eller annan underliggande neuropatisk sjukdom bör neurofysiologisk bekräftelse övervägas även vid hög poäng.

En systematisk bedömning av AAOS konstaterar att enskilda provokationstester har bredda intervall för sensitivitet och specificitet: Phalens test 0,46 till 0,80 respektive 0,51 till 0,91, och Tinels tecken 0,28 till 0,73 respektive 0,44 till 0,95 [6]. Ingen enskild test är tillförlitlig nog att ensamt ställa diagnosen, vilket är skälet till att CTS-6 kombinerar flera fynd till en samlad poäng. Poängen bygger dock på variabler som i sig har osäker reproducerbarhet, och interobservatoravtal för CTS-6 som helhet har studerats begränsat.

Thenaratrofi är ett högvärderat kriterium i poängen (5 poäng) men uppträder sent i förloppet och är sällsynt även vid uttalad kompression. Detta innebär att enstaka patienter med lindrigt men verkligt karpaltunnelsyndrom kan få låg poäng på grund av avsaknad av detta kriterium, och att poängens sensitivitet vid lindrigare fall kan vara låg.

Den externa valideringen hos rullstolsanvändare [4] visade en låg sensitivitet vid cutoff 12, vilket indikerar att instrumentets egenskaper varierar mellan populationer och att cutoff kan behöva justeras nedåt när instrumentet används för att inte missa fall. Ingen av de tillgängliga valideringsstudierna har dock varit tillräckligt stor för att säkert fastställa optimal cutoff i allmänna sjukvårdspopulationer utanför härledningskohorten.

Källor

1. Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006;31(6):919-24. PMID: 16886290
2. Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2587-93. PMID: 19047703
3. Schulze DG, Nilsen KB, Killingmo RM, Zwart JA, Grotle M. Clinical Utility of the 6-Item CTS, Boston-CTS, and Hand-Diagram for Carpal Tunnel Syndrome. Front Neurol. 2021;12:683807. PMID: 34385969
4. Buntragulpoontawee M, Tongprasert S, Khorana J m.fl. The validation of the CTS-6 Evaluation Tool for diagnosing carpal tunnel syndrome (CTS) in Thai wheelchair users. PLoS One. 2025;20(3):e0319158. PMID: 40132002
5. Priya A, Bansal C, Mangla H m.fl. Correlating symptom severity index, clinical diagnostic criteria of CTS-6 and timed Phalen's test in clinical evaluation of carpal tunnel syndrome. J Family Med Prim Care. 2024;13(11):477687. PMID: 39722997
6. Keith MW, Masear V, Chung K m.fl. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(6):389-96. PMID: 19474448