D'Amico riskklassificering för prostatacancer

Klinisk bakgrund

Vid kliniskt lokaliserad prostatacancer ställs beslutet mellan aktiv monitorering, radikal behandling (prostatektomi eller strålbehandling) och kombinerad behandling med androgendeprivation som tillägg till strålbehandling. Beslutet vilar i första hand på tre prebehandlingsvariabler: PSA vid diagnos, Gleasonsumma vid biopsi och kliniskt T-stadium. D'Amico riskklassificering för prostatacancer sammanfattar dessa tre variabler i en enkel riskgruppering som syftar till att förutsäga risken för biokemiskt återfall efter lokal behandling. Instrumentet fyller en funktion genom att ge en gemensam riskgruppering som kan styra behandlingsval och som möjliggör jämförelser mellan studiepopulationer.

Beräkning av D'Amico riskklassificering

Klassificeringen bygger på tre variabler och tilldelar patienten till den grupp som motsvarar det enskilt sämsta kriteriet:

$$\text{Riskgrupp} = \max\Big(\text{PSA}$${\text{kategori}},\ \text{Gleason}{\text{kategori}},\ \text{T-stadium}_{\text{kategori}}\Big)

där:

• Låg risk: $\text{PSA} \leq 10$ ng/mL och Gleasonsumma $\leq 6$ och T-stadium T1c–T2a
• Intermediär risk: $\text{PSA} > 10$ och $\leq 20$ ng/mL eller Gleasonsumma $= 7$ eller T-stadium T2b
• Hög risk: $\text{PSA} > 20$ ng/mL eller Gleasonsumma $\geq 8$ eller T-stadium T2c–T3a

Det sämsta enskilda kriteriet avgör alltså den totala gruppen. En patient med PSA 8 ng/mL och Gleasonsumma 7 klassas som intermediär risk trots lågt PSA, och en patient med PSA 25 ng/mL och Gleasonsumma 6 klassas som hög risk oavsett gynnsam Gleasonsumma.

Härledningskohorten utgjordes av 1 872 män behandlade mellan januari 1989 och oktober 1997 med antingen radikal prostatektomi (n = 888), interstitiell strålbehandling med eller utan neoadjuvant androgendeprivation (n = 218) vid Hospital of the University of Pennsylvania, eller extern strålbehandling (n = 766) vid Joint Center for Radiation Therapy i Boston [1]. Utfallet var aktuarisk återfallsfri överlevnad definierad som avsaknad av PSA-stegring, där PSA-svikt definierades som PSA-stegring till bekräftad nivå över behandlingsmål. I originalstudien visade lågriskpatienter liknande 5-årsutfall oavsett behandlingsmodalitet, medan intermediär- och höggriskpatienter behandlade med radikal prostatektomi eller extern strålbehandling hade bättre utfall än de som behandlades med enbart implantat [1].

Tolkning i praktiken

D'Amico riskklassificering för prostatacancer ger inte en behandlingsrekommendation i sig, utan en riskgruppering som ska tolkas tillsammans med patientens ålder, komorbiditet och preferenser. Lågriskgruppen har efter radikal prostatektomi en 15-årsrisk för biokemiskt återfall på ungefär 16 %, intermediärgruppen ungefär 30 % och höggruppen ungefär 46 %, baserat på en stor svensk populationsbaserad kohort [2]. Efter extern strålbehandling var motsvarande 15-årsincidenser 18 %, 24 % respektive 36 % [2]. Dessa siffror bör beaktas vid val mellan aktiv monitorering och radikal behandling, särskilt hos patienter med förväntad lång överlevnad.

Validering och prestanda

I en svensk populationsbaserad jämförelse av nio olika riskgrupperingssystem (Prostate Cancer data Base Sweden, PCBaSe, n = 139 515) presterade D'Amico-klassificeringen sämre än nyare instrument vad gäller diskrimination av prostatacancerspecifik död vid 10 år [3]. C-index för D'Amico var 0,73 (95 % KI 0,72–0,73), jämfört med 0,81 (0,80–0,81) för MSKCC-nomogrammet, 0,80 (0,79–0,81) för CAPRA och 0,78 (0,78–0,79) för Cambridge Prognostic Groups [3]. D'Amico-derivaten i NCCN-, EAU-, AUA- och GUROC-systemen presterade på samma nivå som ursprungliga D'Amico [3].

I en europeisk valideringskohort av 1 976 radikalprostatektomerade patienter (1992–2006) var C-index för D'Amico 70,4 % vid 3 års förutsägelse och 67,4 % vid 5 år [4]. Motsvarande siffror för CAPRA var 74,3 % respektive 72,9 % och för Stephenson-nomogrammet 75,2 % respektive 73,5 % [4]. Kalibreringen stödde CAPRA och Stephenson framför D'Amico, och beslutskurvanalys visade en liten fördel för CAPRA [4].

Den svenska populationsbaserade kohorten av Falagario m.fl. [2] visade vidare att D'Amico riskgruppering vid diagnos var en av de starkaste prediktorerna för prostatacancerspecifik död även efter justering för ålder, behandlingsår och komorbiditet. Kohorten omfattade 16 311 patienter behandlade med kurativ intention (cT1–3, cM0) i Stockholm 2003–2019.

Begränsningar

D'Amico riskklassificering för prostatacancer har flera kända svagheter:

Intermediärgruppens heterogenitet. En patient med PSA 12 ng/mL, Gleasonsumma 6 och T1c hamnar i samma grupp som en patient med PSA 5 ng/mL, Gleasonsumma 7 och T2b. Dessa har olika prognos och sannolikt olika nytta av kombinationsbehandling. Senare system, särskilt NCCN och EAU, har därför delat upp intermediärgruppen i gynnsam och ogynnsam baserat på andelen positiva biopsikärnor och primärt Gleason-mönster.

Bristande diskrimination. C-index runt 0,73 vid förutsägelse av prostatacancerdöd [3] och 0,67–0,70 vid förutsägelse av biokemiskt återfall efter radikal prostatektomi [4] är lägre än för nyare instrument. Detta återspeglar att D'Amico använder breda kategorier och inte utnyttjar kontinuerlig information i PSA eller ålder.

Inga biopsikärndata. Antal positiva biopsikärnor och maximal tumörlängd i kärna, som är viktiga prognostiska faktorer, ingår inte. Detta särskiljer D'Amico från CAPRA och NCCN-systemen.

Mycket hög risk saknas i originalversionen. NCCN har senare tillagt en "mycket hög risk"-kategori för patienter med T3b–T4, primärt Gleason-mönster 5 eller mer än fyra positiva biopsikärnor med Gleasonsumma 8–10. Denna kategori finns inte i den ursprungliga D'Amico-klassificeringen från 1998 och hanteras i kalkylatorn som hög risk.

Gäller endast kliniskt lokaliserad sjukdom. Klassificeringen är framtagen för cT1–T3a, cM0 och ska inte användas vid nodalpositiv eller metastaserad sjukdom.

Källor

1. D'Amico AV m.fl. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998. PMID: 9749478
2. Falagario UG m.fl. Biochemical recurrence and risk of mortality following radiotherapy or radical prostatectomy. JAMA Network Open 2023. PMID: 37695584
3. Zelic R m.fl. Predicting prostate cancer death with different pretreatment risk stratification tools: A head-to-head comparison in a nationwide cohort study. European Urology 2020. PMID: 31606332
4. Lughezzani G m.fl. Head-to-head comparison of the three most commonly used preoperative models for prediction of biochemical recurrence after radical prostatectomy. European Urology 2010. PMID: 20018437