Danger Assessment vid partnervåld

Klinisk bakgrund

Danger Assessment (DA) fyller ett kliniskt tomrum: att skilja patienter som lever i ett partnervåld med förhöjd risk för att dödas eller nästan dödas från dem som inte gör det. Beslutet är svårt därför att dödligt våld i nära relation är relativt sällsynt som enskild händelse, men konsekvenserna är katastrofala och ofta reversibla om rätt insats sätts in i tid. Ett strukturerat bedömningsverktyg behövs dessutom därför att resurserna för skydd och stöd är begränsade: inte alla kvinnor kan erbjudas skyddat boende eller intensiv uppföljning, och ett instrument som kan prioritera bland dem som söker hjälp har ett praktiskt värde [1].

DA utmärker sig bland partnervåldsinstrument genom att det uttryckligen modellerar risk för dödligt och nästan dödligt våld, inte enbart risk för återupprepat våld. Flera andra etablerade instrument, såsom ODARA och SARA, har validerats mot återfallsvåld som utfall, vilket är ett vanligare och lättare förutspått fenomen [1].

Beräkning av Danger Assessment

DA i sin validerade version består av två delar: en kalender över det senaste årets våldshändelser, där kvinnan markerar dagar med fysiskt våld och graderar allvarligheten på en 1-till-5-skala, samt 20 ja/nej-frågor om specifika riskfaktorer. Kalenderns funktion är dels att underlätta exakt återkallande och dels att motverka minimering: i den ursprungliga utvecklingen ändrade 38 procent av kvinnor som initialt angav ingen eskalering sitt svar till "ja" efter att ha fyllt i kalendern [1].

Kalkylatorn räknar det sammanlagda antalet jakande svar på de 20 faktorerna:

$$\text{DA-poäng} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad \text{där } x_i \in {0, 1}$$

Varje $x_i$ motsvarar ett jakande svar på en riskfaktor. Det är viktigt att notera att detta är en oviktad räkning. Den fullt validerade versionen av DA använder viktad poängsättning baserad på justerade odds-kvoter från härledningsstudien, samt kalendern tolkad av en utbildad rådgivare [1].

Härledningskohorten utgjordes av den s.k. 11-city study, en fall-kontrollstudie i elva amerikanska städer med data insamlade 1994 till 2000. Fallen utgjordes av 310 kvinnliga mordoffer där gärningsmannen var en nuvarande eller tidigare partner; uppgifter samlades genom proxyintervjuer med anhöriga. Kontrollgruppen utgjordes av 324 kvinnor i samma städer som levde i relationer med partnervåld men inte hade mördats [1].

Tolkning i praktiken

Den validerade viktade versionen av DA klassificerar risk i fyra nivåer [2]:

Dessa nivåer härör från den viktade versionen och bör tolkas som riktlinjer snarare än exakta gränser för den oviktade räkningen som kalkylatorn utför. Poängstegringen är dock meningsfull: varje ytterligare jakande svar ökar den dokumenterade riskfaktorbördan, och de tre starkaste enskilda prediktorerna är tidigare stryptillfälle, skjutvapen i hemmet samt hot om att döda [1].

Vid en poäng på 8 eller högre bör alltid en strukturerad säkerhetsplan upprättas, oavsett om den exakta risknivån är ökad eller allvarlig. Vid misstanke om omedelbar fara för liv skall polis kopplas in direkt, oberoende av poäng.

Validering och prestanda

Den reviderade 20-objektsversionen med viktad poängsättning validerades mot en oberoende kohort av 194 kvinnor vars partner eller tidigare partner försökt döda dem (s.k. attempted femicides). Den viktade algoritmen uppnådde en area under ROC-kurvan (AUC) på 0,90 i denna kohort [1], vilket indikerar utmärkt diskrimineringsförmåga.

I jämförelse uppvisade DA i den oberoende RAVE-studien (N = 782) en prediktiv noggrannhet på 0,69 för återupprepat allvarligt våld, vilket var högre än jämförda instrument såsom DVSI (0,62) och K-SID (0,62) [1]. En systematisk översikt över instrument för riskbedömning vid dödligt partnervåld fann att DA och dess varianter uppvisar måttlig till hög validitet och reliabilitet, med intern konsistens i intervallet 0,70 till 0,80 och test-retest-reliabilitet mellan 0,89 och 0,94 i de ursprungliga studierna [2].

Översikten noterade att de flesta valideringar genomförts på heterosexuella amerikanska populationer och att externa valideringar i andra kulturella kontexter är begränsade [2].

Begränsningar

DA utvecklades och validerades på kvinnor i heterosexuella relationer i USA. En reviderad version (DA-R) har senare anpassats för kvinnliga samkönade relationer, men kalkylatorn bygger på den ursprungliga heterosexuella kohorten [1]. Applicering på manliga offer eller på samkönade relationer sker utan valideringsstöd i härledningskohorten.

Den viktigaste begränsningen i kliniskt bruk är skillnaden mellan kalkylatorns oviktade räkning och den validerade viktade versionen. Den viktade poängsättningen bygger på justerade odds-kvoter för varje enskild faktor, vilket innebär att inte alla 20 faktorer bidrar lika mycket till riskuppskattningen. Faktorer som tidigare strypning, skjutvapen och hot om att döda bär högre vikt än exempelvis partnerns arbetslöshet. Kalkylatorn kan därför över- eller underskatta den faktiska risken för en individuell patient [1].

Kalendern, som utgör en integrerad del av den validerade DA och som har visats motverka underrapportering, saknas i den förenklade räkningen. Detta innebär en risk för att eskalering av våldets frekvens och allvarlighetsgrad underskattas [1].

Ytterligare en begränsning är att risken inte är statisk: en patient med låg poäng i dag kan passera en risktröskel enbart genom att relationen försämras eller genom separationsprocesser, och bedömningen bör därför upprepas vid varje ny kontakt om omständigheterna förändrats.

Källor

1. Campbell JC, Webster DW, Glass N. The danger assessment: validation of a lethality risk assessment instrument for intimate partner femicide. J Interpers Violence. 2009;24(4):653–674. PMID: 18667689
2. Garcia-Vergara E, Almeda N, Fernández-Navarro F, Becerra-Alonso D. Risk assessment instruments for intimate partner femicide: a systematic review. Front Psychol. 2022;13:896901. PMID: 35712218