Drug Abuse Screening Test-10 (DAST-10)

Klinisk bakgrund

Drug Abuse Screening Test-10 (DAST-10) fyller ett behov som är välkänt för varje kliniskt verksam läkare: droganvändning är vanligt, ofta dolt, och sällan det patienten söker vård för i första hand. I primärvård uppskattas prevalensen av aktuell droganvändning (illegala droger samt icke-medicinskt bruk av receptbelagda läkemedel) till omkring en tredjedel av patienterna, med en prevalens av droganvändningssyndrom på cirka 13 procent [2]. Trots detta förblir bruket ouppmärksammat i många konsultationer, med risk för missade interaktioner, felaktiga förskrivningar och försenad remiss till beroendesjukvård.

Instrumentet avser inte alkohol eller tobak, utan täcker uteslutande icke-medicinskt och illegalt droganvändande under de senaste 12 månaderna. Det är konstruerat som en självskattningsscreening, vilket innebär att det snabbt kan administreras i väntrum eller i samband med konsultation, och att resultatet ska styra om en mer djupgående bedömning är motiverad. DAST-10 är inte ett diagnostiskt instrument.

Beräkning av DAST-10

DAST-10 består av tio ja/nej-frågor som vardera ger 0 eller 1 poäng. Sammanlagd poäng beräknas enligt:

$$\text{DAST-10-poäng} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0,, 1}$$

För fråga 1, 2 och 4 till 10 gäller att $x_i = 1$ vid svar "Ja" och $x_i = 0$ vid svar "Nej". För fråga 3 ("Alltid kunnat sluta använda droger när jag velat") är poängsättningen omvänd: $x_3 = 1$ vid svar "Nej" och $x_3 = 0$ vid svar "Ja". Poängintervallet är 0 till 10.

Den ursprungliga DAST togs fram av Harvey Skinner 1982 som ett 28-posters instrument, med syfte att kvantifiera problem relaterade till droganvändning i en klinisk population [1]. Härledningskohorten utgjordes av 256 patienter vid en missbruksmottagning i Toronto, och instrumentet visade hög intern konsistens (Cronbachs α = 0,92) och enfaktorstruktur. Samtidig validitet undersöktes mot bakgrundsvariabler, droganvändningsfrekvens under de senaste 12 månaderna och psykopatologiska mått. DAST-10 är en förkortad version som behåller tio av originalposterna och har blivit den mest spridda formen i kliniskt bruk. McCabe m.fl. validerade DAST-10 bland drygt 4 500 universitetsstudenter och fann att cirka var tionde student uppfyllde tre eller flera DAST-10-kriterier under det senaste året, varav färre än 6 procent någonsin hade sökt vård för sitt bruk [4].

Tolkning i praktiken

DAST-10 använder etablerade svårighetsband som översätter poängen till en rekommenderad klinisk handling. Tröskeln för att betrakta skärmningen som positiv varierar något mellan studier, men cutoff ≥3 har validerats i primärvård för detektion av droganvändningssyndrom [2]. De konventionella banden är:

Ett resultat på 0 utesluter inte droganvändning med absolut säkerhet, men gör det mindre sannolikt att vidare utredning är motiverad utifrån skärmningen ensam. Ett resultat i intervallet 1–2 bör inte automatiskt leda till remiss, men förtjänar en verifierande fråga, särskilt om kliniska tecken talar för bruk.

Validering och prestanda

DAST-10 har validerats i flera populationer och settingar med varierande resultat. I den hittills viktigaste primärvårdsvalideringen rekryterade Smith m.fl. 286 vuxna patienter från en primärvårdsmottagning vid ett akademiskt sjukhus i Boston [2]. Referensstandarden var en strukturerad diagnostisk intervju (CIDI) enligt DSM-IV. Vid cutoff ≥3 för detektion av aktuellt droganvändningssyndrom uppvisade DAST-10 en sensitivitet på 100 procent (95 % KI 90,6 till 100) och en specificitet på 77 procent (95 % KI 71,5 till 81,9). Prestandan var jämförbar med en enda skärmfråga ("Hur många gånger det senaste året har du använt en illegal drog eller receptbelagt läkemedel av icke-medicinska skäl?"), vilket talar för att DAST-10 tillför främst bredd i bedömningen snarare än överlägsen diskrimination i primärvård.

I en kinesisk kohort av 1 085 gravida kvinnor i Hong Kong var diskriminationen mer variabel [3]. AUC var 0,93 (95 % KI 0,83 till 1,00) mot självrapporterat droganvändande, men sjönk till 0,73 (95 % KI 0,56 till 0,89) mot urinprov som referensstandard. Vid cutoff ≥1 var sensitiviteten 79,2 procent och specificiteten 67,7 procent mot den kombinerade referensstandarden (urinprov eller självrapport). Den låga internkonsistensen i denna kohort (α = 0,64) speglar förmodligen den låga prevalensen av droganvändning i en allmän obstetrisk population, där de flesta svarade noll på samtliga frågor.

En lankesisk validering bland personer som använder droger rapporterade en AUC på 0,98 vid cutoff ≥2 mot psykiatrisk diagnos som referensstandard, med sensitivitet 98,7 procent och specificitet 91,7 procent [5]. Denna kohort utgjordes dock av redan identifierade droganvändare, vilket innebär en selekterad population där skärmningens prestanda systematiskt överskattas jämfört med allmänna populationer.

Sammanfattningsvis presterar DAST-10 bäst i populationer med måttlig till hög prevalens av droganvändning, där instrumentets syfte är att skilja dem med problem från dem utan. I lågprevalenta populationer, särskilt där biologisk verifiering används som referensstandard, sjunker sensitiviteten påtagligt.

Begränsningar

DAST-10 fångar inte alkohol- eller tobaksbruk. Behöver dessa kartläggas krävs kompletterande instrument, till exempel AUDIT-C för alkohol. Instrumentet är en självskattning och därmed känsligt för underrapportering, särskilt i kontexter där droganvändning är kriminaliserat eller socialt stigmatiserat. I gravida kohorter har sensitiviteten mot biologisk markör varit så låg som 37 till 47 procent vid cutoff ≥1, vilket har lett till frågor om DAST-10:s användbarhet i just obstetrisk screening [3].

Ett positivt resultat är inte en diagnos. DAST-10 identifierar sannolik problematisk droganvändning, men en strukturerad klinisk bedömning krävs innan diagnos ställs eller behandling initieras. Omvändt kan ett negativt resultat inte utesluta bruk hos en patient som är motiverad att underrapportera, och kliniska tecken (t.ex. spår av injektioner, akuta intoxikationstecken, avvikande läkemedelsbegäranden) bör alltid väga tyngre än en skärmningspoäng.

Instrumentet har inte validerats för ungdomar under 18 år i någon större studie, och dess prestanda i denna grupp är oklar. Vid grav kognitiv nedsättning eller akut psykos kan självskattningen inte anses tillförlitlig.

Källor

1. Skinner HA. The drug abuse screening test. Addict Behav. 1982;7(4):363-371. PMID: 7183189
2. Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. A single-question screening test for drug use in primary care. Arch Intern Med. 2010;170(13):1155-1160. PMID: 20625025
3. Lam LP, Leung WC, Ip P, m.fl. Validation of the Drug Abuse Screening Test (DAST-10): A study on illicit drug use among Chinese pregnant women. Sci Rep. 2015;5:11420. PMID: 26091290
4. McCabe SE, Boyd CJ, Cranford JA, m.fl. A modified version of the Drug Abuse Screening Test among undergraduate students. J Subst Abuse Treat. 2006;31(3):297-303. PMID: 16996392
5. Nawaratne SD, Vidanapathirana J. Psychometric properties of the modified Drug Abuse Screening Test Sinhala version (DAST-SL): evaluation of reliability and validity in Sri Lanka. BMC Public Health. 2024;24(1):1773. PMID: 38961374