DSM-5-kriterier för hetsätningsstörning

Klinisk bakgrund

Hetsätningsstörning (binge eating disorder, BED) var i DSM-IV en provisorisk diagnos placerad i en bilaga, vilket innebar att många patienter med kliniskt betydelsefull hetsättning hamnade i den heterogena restkategori som kallades EDNOS (eating disorder not otherwise specified). I kliniska material kunde andelen EDNOS uppgå till 50 till 90 procent av alla ätstörningsfall [4]. DSM-5-kriterierna för hetsätningsstörning togs fram för att ge BED status som fullvärdig diagnos och därmed minska andelen patienter som faller utanför specifika diagnoser. Samtidigt sänktes frekvenströskeln från två episoder per vecka under sex månader (DSM-IV) till en episod per vecka under tre månader (DSM-5), vilket harmoniserar frekvenskravet med det för bulimia nervosa [2].

Instrumentet i den här kalkylatorn är själva DSM-5-diagnoskriterierna i checklistaform. Det tjänar beslutet om en patient uppfyller diagnoskraven för BED, vilket i sin tur avgör om strukturerad behandling, exempelvis kognitiv beteendeterapi inriktad på hetsättning eller farmakoterapi, är indicerad. BED är den vanligaste ätstörningen men är ofta underdiagnoserad, särskilt i primärvård, där patienter ofta söker för övervikt eller metabola problem snarare än för själva ätstörningen [3].

Beräkning av DSM-5-kriterier för hetsätningsstörning

Diagnosen kräver att samtliga följande villkor är uppfyllda:

$$\text{Diagnos BED} = A \wedge \left(\sum_{i=1}^{5} B_i \geq 3\right) \wedge C \wedge D \wedge E$$

där:

• $A$: Återkommande episoder av att äta en ovanligt stor mängd mat under en avgränsad period, med känsla av kontrollförlust över ätandet (kriterium A)
• $B_1$ till $B_5$: De fem associerade egenskaperna (äter mycket snabbare än vanligt, äter tills obehagligt mätt, äter stora mängder utan att vara fysiskt hungrig, äter ensam på grund av skam över mängden mat, känner avsky, nedstämdhet eller skuld efteråt). Minst tre av fem krävs.
• $C$: Uttalat obehag kring hetsätningen
• $D$: Hetsätning förekommer i genomsnitt minst en gång i veckan under 3 månader
• $E$: Ingen regelbunden användning av kompensatoriska beteenden (t.ex. rensning) och episoderna sker inte enbart under bulimia nervosa eller anorexia nervosa

Kriterierna är i stort oförändrade från de provisoriska DSM-IV-kriterierna, med undantag för frekvens- och durationströsklarna som alltså sänktes. De fem beteendemärkena i kriterium B och kravet på uttalat obehag (kriterium C) övertogs direkt från DSM-IV-bilagan [2]. Svårighetsgrad specificeras utifrån genomsnittligt antal hetsätningsepisoder per vecka: lindrig (1 till 3), måttlig (4 till 7), uttalad (8 till 13) och extrem (14 eller fler).

Härledningen skedde inte i en enskild kohortstudie utan genom DSM-5 Eating Disorders Workgroups genomgång av befintlig litteratur, sekundära dataanalyser och fältstudier. Kriterierna publicerades i DSM-5 2013.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: antingen uppfylls alla kriterier eller inte. Det finns inget mellanting. Följande tabell sammanfattar vad ett givet resultat innebär kliniskt.

Svårighetsgraden är inte enbart deskriptiv. Högre episodfrekvens korrelerar med större funktionsnedsättning och mer uttalad psykopatologi, och kan vägleda val av behandlingsintensitet. Frekvensen bör omvärderas under behandlingsförloppet eftersom den förväntas minska.

Validering och prestanda

Tillförlitligheten för DSM-5-kriterierna för BED har utvärderats i en test-retest-studie av Sysko m.fl., där 70 vuxna patienter (studie 1) och 55 patienter (studie 2) genomgick två oberoende telefonintervjuer med tränade bedömare med 3 till 7 dagars mellanrum [4]. För BED uppnåddes kappa-värden på 0,75 respektive 0,61, vilket motsvarar substantiell till nästan perfekt överensstämmelse enligt Landis och Kochs tolkningsskala. Tillförlitligheten var förbättrad jämfört med DSM-IV-kriterierna för BED, troligen tack vare att de sänkta frekvens- och durationströsklarna minskar antalet gränsfall. Studierna genomfördes dock med tränade forskningsintervjuare i ett akademiskt centrum, och författarna påpekar att data från allmänpsykiatrisk praxis och befolkningsbaserade material saknades [4].

I en klinisk kohort av 651 ungdomar (7 till 18 år) som sökte behandling för ätstörning, minskade andelen EDNOS från 47,6 till 39,0 procent när DSM-5-kriterierna tillämpades i stället för DSM-IV, samtidigt som andelarna anorexia nervosa och bulimia nervosa ökade [1]. Detta bekräftar att kriterierevisionen uppnår sitt syfte att flytta patienter från restkategorin till specifika diagnoser. Studien omfattar dock ungdomar, och BED är vanligare bland vuxna.

Mond har i en översikt påpekat att de fem beteendemärkena i kriterium B och kravet på uttalat obehag (kriterium C) saknar starkt empiriskt stöd för sin diskriminerande validitet [2]. Kriterierna övertogs från DSM-IV utan att deras förmåga att särskilja BED från andra former av överätande hade testats i större studier. Detta innebär att dessa kriterier fungerar som klinisk konsensus snarare än som evidensbaserade trösklar.

Begränsningar

Kalkylatorn är ett diagnostiskt verktyg, inte ett screeninginstrument. Den förutsätter att klinikern redan har en misstanke om hetsätning och kan ställa följdfrågor om episodernas karaktär. För screening i primärvård finns enklare verktyg, exempelvis SCOFF eller BED-7, som lämpar sig bättre som första steg [3].

Följande patientgrupper omfattas inte eller kräver särskild försiktighet:

• Patienter med regelbundna kompensatoriska beteenden: Om rensning, fastande eller överdriven motion förekommer regelbundet i samband med hetsätning är diagnosen snarare bulimia nervosa. Kriterium E i kalkylatorn fångar detta, men gränsen mellan "regelbunden" och "oregelbunden" användning av kompensatoriska beteenden är inte operationellt definierad i DSM-5, vilket kan leda till felklassificering [2].
• Patienter med subjektiva hetsätningsepisoder: DSM-5 kräver att mängden mat är objektivt stor. Patienter som upplever kontrollförlust över ätande av mängder som inte är objektivt stora uppfyller inte kriterium A, även om lidandet kan vara betydande. Sådana fall faller utanför BED-diagnosen.
• Patienter med anorexia nervosa: Om hetsätningen förekommer enbart under en aktiv episod av anorexia nervosa ska BED inte diagnostiseras.
• Barn och ungdomar: Kriterierna har validerats primärt på vuxna. Sysko m.fl. rekryterade vuxna (18 till 73 år) [4], och Vo m.fl. studerade ungdomar men fann att en betydande andel ändå hamnade i OSFED [1].

En ytterligare fallgrop är att kriterium B-egenskaperna (de fem beteendemärkena) kan variera i tolkning mellan klinikern. Att äta "mycket snabbare än vanligt" eller "stora mängder utan att vara fysiskt hungrig" är subjektiva bedömningar som beror på patientens egen självrapportering och klinikerns tolkning. Det finns ingen operationell definition av dessa begrepp i DSM-5 [2].

Källor

1. Vo M, Accurso EC, Goldschmidt AB m.fl. The impact of DSM-5 on eating disorder diagnoses. Int J Eat Disord 2017. PMID: 27862127
2. Mond JM. Classification of bulimic-type eating disorders: from DSM-IV to DSM-5. J Eat Disord 2013. PMID: 24999412
3. Kornstein SG, Kunovac JL, Herman BK m.fl. Recognizing binge-eating disorder in the clinical setting: a review of the literature. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27733955
4. Sysko R, Roberto CA, Barnes RD m.fl. Test-retest reliability of the proposed DSM-5 eating disorder diagnostic criteria. Psychiatry Res 2012. PMID: 22401974