DSM-5-kriterier för egentlig depression

Klinisk bakgrund

DSM-5-kriterierna för egentlig depression används som en strukturerad checklista för att bekräfta om en patient uppfyller diagnostiska kriterier för en egentlig depressionsepisod under en klinisk intervju. Beslutet att ställa diagnosen har konsekvenser för behandlingsval, kommunikation och vidare utredning. Utan en strukturerad ansats tenderar klinikare att variera i hur konsekvent kriterierna tillämpas, särskilt när det gäller att skilja en egentlig depression från tillfällig nedstämdhet, sorgereaktioner eller somatiskt betingade symtom. Checklisten tvingar fram en systematisk genomgång av samtliga nio symtom samt tillägnskriterierna duration, funktionspåverkan och uteslutning, vilket minskar risken att diagnosen ställs på otillräckliga grunder eller att viktiga symtom, inte minst suicidalitet, förbises.

Beräkning av DSM-5

Diagnosen kräver tre samtidigt uppfyllda villkor:

$$\text{Diagnos} = \underbrace{(S \geq 5) \land (S_1 \lor S_2)}$${\text{Kriterium A}} \land \underbrace{D \land F}{\text{Kriterium B}} \land \underbrace{E}_{\text{Kriterium C}}

där $S$ är antalet symtom av nio, $S_1$ är nedstämdhet, $S_2$ är anhedoni, $D$ är att symtomen förekommer under samma tvåveckorsperiod, $F$ är kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning, och $E$ är att symtomen ej är hänförbara till en substans, ett medicinskt tillstånd eller en annan sjukdom.

De nio symtomen utgörs av: nedstämdhet större delen av dagen, nästan varje dag; klart minskat intresse eller glädje (anhedoni); betydande vikt- eller aptitförändring; insomni eller hypersomni nästan varje dag; psykomotorisk agitation eller hämning (observerbar); trötthet eller energiförlust; känslor av värdelöshet eller överdriven eller obefogad skuld; nedsatt koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet; samt återkommande tankar på döden eller suicidtankar. Minst fem ska vara för handen, och därav ska minst ett vara nedstämdhet eller anhedoni.

Kriterierna publicerades av American Psychiatric Association 2013 som en revidering av DSM-IV. Två viktiga ändringar genomfördes: sorgeuteslutningen togs bort, och de tidigare separata diagnoserna dystymi och kronisk egentlig depression slogs samman till "persistent depressive disorder". Tröskeln på fem symtom av nio, med krav på minst ett kärnsymtom, förblev oförändrad från DSM-IV.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: kriterierna uppfyllda eller inte uppfyllda.

En patient med fyra symtom uppfyller inte diagnosen men kan ha betydande lidande och funktionsnedsättning. Subtröskeldepression med tre till fyra symtom är förenat med ökad risk för framtida egentlig depression och bör därför följas upp. Vid kvarstående residuala symtom kvarstår diagnosen så länge kriterierna uppfylls; full remission enligt DSM-5 kräver minst två månader utan kriterieuppfyllande symtom.

Validering och prestanda

DSM-5 field trials genomfördes vid 11 akademiska centra i USA och Kanada med syfte att uppskatta test-retest-reliabiliteten för utvalda DSM-5-diagnoser med intraklass-kappa [1]. Två oberoende klinikare intervjuade samma patient vid separata tillfällen, blinda för varandras bedömning. Majoriteten av de testade diagnoserna uppvisade god till mycket god reliabilitet (kappa 0,40–0,79), medan en minoritet hamnade i tveksamma eller oacceptabla områden [1].

I en svensk allmänbefolkning validerades Major Depression Inventory (MDI) som operativisering av DSM-5-kriterierna mot en strukturerad psykiatrisk intervju (SCAN) [2]. Studien omfattade 8 511 individer 2001–2003 (SCAN-subsample n=878) och 8 863 individer 2021. MDI-baserade DSM-5-algoritmen uppvisade en sensitivitet på 56–67 % och en specificitet på 95–96 % mot SCAN som guldstandard [2]. Kappa mellan MDI-klassifikation och klinisk diagnos var 0,21–0,28 [2]. Den höga specificiteten innebär att få falskt positiva fall genereras, medan den lägre sensitiviteten innebär att en betydande andel sant deprimerade missas när kriterierna tillämpas via självskattning. Vid en fullständig klinisk intervju, där klinikern kan följa upp och klargöra tvekande symtom, förväntas högre sensitivitet.

Övergången från DSM-IV till DSM-5 ledde till en marginell ökning av prevalensen av depression, i första hand genom att sorgeuteslutningen togs bort [2].

Begränsningar

Den viktigaste kontroversen kring DSM-5-kriterierna är borttagandet av sorgeuteslutningen. I DSM-IV undantogs sorg som förklaring om symtomen var förenliga med en normativ sorgereaktion. I ICD-11 har en motsvarande reglering behållits: sorg diagnostiseras inte per automatik, men tröskeln höjs och specifika symtom som inte är typiska för normal sorg, såsom extrem självvärdeskänsla inte kopplad till den förlorade, suicidtankar eller psykotiska symtom, indikerar att en egentlig depression föreligger [3]. Två uppföljningsstudier har visat att sorge-relaterad depression har signifikant lägre återfallsrisk än icke-sorge-relaterad depression, vilket stöder ICD-11:s förhållningssätt [3].

Kriterierna gäller inte vid bipolär sjukdom. Innan diagnosen egentlig depression ställs ska tidigare maniska eller hypomaniska episoder uteslutas, eftersom depression vid bipolär sjukdom kräver annan handläggning än antidepressiv monoterapi.

Somatiska symtom som sömnrubbning, aptitförändring och trötthet överlappar med medicinska tillstånd och kan leda till felaktiga poäng vid obehandlad somatisk sjukdom. Kriterium C kräver att klinikern aktivt överväger och utesluter somatiska orsaker, vilket checklistan i sig inte garanterar.

Kriterierna är kategoriska, inte dimensionella. Fem symtom ger diagnos, fyra ger ingen, trots att den kliniska skillnaden kan vara försumbar. Svårighetsgrad inom diagnosen anges med specifikare baserade på symtomantal och funktionsnedsättning.

Svensk kontext

I svensk sjukvård används ICD-11 (eller i övergångsfasen ICD-10) som officiellt klassifikationssystem, inte DSM-5. ICD-11 kräver fem symtom av tio och lägger till hopplöshet som tionde symtom samt behåller en modifierad sorgeuteslutning [2,3]. Skillnaden gentemot DSM-5 är liten vid typisk depression men kan bli avgörande vid sorgereaktioner. Major Depression Inventory är etablerat i svensk primärvård och har validerats mot både DSM-5- och ICD-11-kriterier i svensk allmänbefolkning [2].

Källor

1. Regier DA m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry 2013. PMID: 23111466
2. Lundin A m.fl. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
3. Cerbo AD. Convergences and divergences in the ICD-11 vs. DSM-5 classification of mood disorders. Turk Psikiyatri Derg 2021. PMID: 34964106