DSM-5-kriterier för en manisk episod (bipolär I-syndrom)

Klinisk bakgrund

DSM-5-kriterierna för en manisk episod är inte ett skattningsinstrument och inte en screening. De är en diagnostisk checklista som avgör om en patient uppfyller kraven för bipolär I-syndrom. Det kliniska beslutet instrumentet tjänar är om en akut eller subaktn förändring i stämningsläge och aktivitet ska klassificeras som en manisk episod, vilket har direkta konsekvenser för diagnos, farmakologisk strategi och vårdnivå.

Beslutet är svårt utan strukturerad bedömning av flera skäl. För det första överlappar maniens symtom med andra tillstånd: substansutlöst mani, organisk mani, blandade episoder och schizofreni i akut skede. För det andra kräver DSM-5 att ökad energi eller aktivitet föreligger som ett huvudkriterium, inte bara som ett bland flera bisymtom, vilket gör att en patient med upprymt stämningsläge men utan ökad aktivitet formellt sett inte uppfyller kriterierna. För det tredje skiljer sig mani från hypomani på tre avgörande punkter (varaktighet, funktionsnedsättning, psykos), och felklassificering leder till fel diagnos (bipolär I mot bipolär II) och därmed fel behandlingsstrategi.

Beräkning av DSM-5-kriterier för en manisk episod

Kriterierna utgör en logisk sammansättning där samtliga fem villkor måste vara uppfyllda:

$$\text{Manisk episod} = A \land B \land C \land D \land E$$

där:

• A (stämningsstörning och aktivitet/energi): Onormalt upprymt eller expansivt stämningsläge, alternativt enbart irritabelt stämningsläge, under minst 1 vecka, större delen av dagen nästan varje dag. Kravet på varaktighet kan frångås om sjukhusvård krävs. Samtidigt ska onormalt och ihållande ökad målinriktad aktivitet eller energi föreligga under hela episoden.
• B (symtom): Minst 3 av 7 symtom om stämningsläget är upprymt eller expansivt, alternativt minst 4 om enbart irritabelt stämningsläge föreligger. Symtomen är: uppblåst självkänsla eller grandiositet, minskat sömnbehov, mer pratsam än vanligt eller talträngd, tankeflykt eller subjektiv känsla av rusande tankar, lätt distraherbar, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation, samt överdrivet engagemang i aktiviteter med hög risk för negativa konsekvenser.
• C (påverkan): Uttalad funktionsnedsättning, behov av sjukhusvård, eller psykotiska symtom.
• D (uteslutning): Episoden kan inte tillskrivas en substans eller annat medicinskt tillstånd.

Den centrala förändringen från DSM-IV till DSM-5 var att ökad energi eller aktivitet flyttades från kriterium B (bisymtom) till kriterium A (huvudkriterier). I DSM-IV räckte stämningsförändringen ensam för kriterium A, och ökad målinriktad aktivitet var ett av sju bisymtom. I DSM-5 måste både stämningsförändring och ökad energi/aktivitet föreligga [1]. Förändringen motiverades av faktoranalytiska studier som visat att hyperaktivitet och ökad energi är mer centrala för manins fenomenologi än stämningsförändringen själv, och att dessa symtom är lättare för patienter och anhöriga att observera och rapportera [2].

Kriterierna togs fram av American Psychiatric Association och publicerades i DSM-5 år 2013. De baserades på expertkonsensus, systematisk litteraturgenomgång och fältstudier genomförda vid 11 akademiska centra i USA och Kanada [3]. Fältstudierna utvärderade test-retest-reliabilitet för utvalda diagnoser genom att två oberoende kliniker bedömde samma patient vid separata tillfällen. Bipolär syndrom var dock en av de diagnoser där samplet blev för litet för att generera precisa skattningar av kappa [3], varför reliabiliteten för just manisk episod inte kunde rapporteras separat med tillräcklig precision.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: kriterierna är uppfyllda eller inte. Det finns inga poängband. Men varje enskilt kriterium har en konkret klinisk konsekvens vid bedömningen:

När samtliga kriterier är uppfyllda ställs diagnosen bipolär I-syndrom, aktuell episod manisk, förutsatt att inte en tidigare manisk episod redan har fastställt diagnosen. Psykotiska symtom under en manisk episod räknas in under episoden och leder inte till en separat psykosdiagnos.

Validering och prestanda

Eftersom DSM-5-kriterierna är en diagnostisk definition och inte en prediktionsmodell, saknas traditionella mått som c-statistik eller kalibrering. I stället har forskningen fokuserat på hur kriterieändringen från DSM-IV till DSM-5 påverkar diagnostisk prevalens och kliniska utfall.

I STEP-BD-studien analyserades 4 360 vuxna polikliniska patienter med bipolär syndrom vid 22 centra i USA, varav 310 uppfyllde DSM-IV-kriterierna för en manisk eller hypoman episod vid baslinjen [2]. När det tillagda DSM-5-kriteriet om ökad energi eller aktivitet applicerades, minskade prevalensen av mani och hypomani från 8,3 % till 4,3 %, en reduktion med nästan hälften. Av de 310 patienterna uppfyllde 52 % även de strängare DSM-5-kriterierna. Trots denna markanta förändring i tvärsnittsprevalens sågs inga skillnader i longitudinella utfall (GAF, CGI) vid 1 års uppföljning mellan dem som uppfyllde DSM-5-kriterierna och dem som enbart uppfyllde DSM-IV-kriterierna [2].

En oberoende analys av Bipolar Collaborative Network, med 907 vuxna patienter med bipolär syndrom och 14 306 besök, fann att DSM-5-kriterium A reducerade antalet patienter med en hypoman eller manisk episod med 34 % jämfört med DSM-IV [4]. Besök som uppfyllde DSM-5-kriterierna hade högre odds för samtliga övriga manisymtom, med starkast association mellan förhöjt stämningsläge och ökad energi/aktivitet (OR 8,65). Författarna drog slutsatsen att DSM-5-kriterierna kan förhindra överdiagnostik av bipolär syndrom, men möjligen på bekostnad av att hypomaniska och maniska episoder underdiagnostiseras [4].

DSM-5-fältstudierna testade reliabilitet för 15 vuxendiagnoser och 8 barn- och ungdomsdiagnoser vid 11 akademiska centra [3]. Av dessa hamnade fem diagnoser i intervallet "mycket bra" (kappa 0,60 till 0,79), nio i "bra" (kappa 0,40 till 0,59) och sex i "tveksam" (kappa 0,20 till 0,39). Åtta diagnoser, däribland bipolär syndrom, hade för litet sample för att generera precisa kappaskattningar. Detta innebär att den interbedömarreliabilitet som kalkylatorn implicit bygger på för just bipolär I inte har kunnat kvantifieras i fältstudierna med tillräcklig säkerhet.

Begränsningar

Substansutlöst mani. Detta är den vanligaste differentialdiagnostiska fallgropen. Amfetamin, kokain, syntetiska cannabinoider och högkorta steroider kan framkalla en bild som kliniskt och symtomatiskt är identisk med en manisk episod. Kriterium D kräver att episoden inte kan tillskrivas en substans, men i praktiken är det ofta svårt att skilja substansutlöst mani från substansutlöst utlösning av en underliggande bipolär syndrom. En patient med etablerad bipolär I-syndrom som dricker alkohol eller använder stimulantia kan ha både en substansutlöst episod och en genuin manisk episod samtidigt. DSM-5 ger ingen entydig regel för denna situation, och klinisk bedömning av tidsförloppet blir avgörande.

Organisk mani. Tireotoxikos, hjärnskada, demens, multipel skleros och läkemedel som kortikosteroider och dopaminagonister kan framkalla maniforma tillstånd. Samma symtomchecklista kan slå ut positiv, men kriterium D utesluter diagnosen om ett medicinskt tillstånd är den troliga orsaken.

Irritabel mani. När det dominerande stämningsläget är enbart irritabelt, utan inslag av upprymdhet eller expansivitet, höjs symtomtröskeln från 3 till 4 symtom. Detta är kliniskt relevant eftersom irritabel mani är vanligare hos ungdomar, vid blandade episoder och vid samtidig substansbruk, och riskerar att missas om man inte noterar att en annan tröskel gäller.

Ökad energi/aktivitet som obligatoriskt kriterium. Som STEP-BD-studien visade reducerade detta kriterium prevalensen av diagnostiserade maniska och hypomaniska episoder med nästan hälften [2]. Kritiker har framfört att kriteriet kan leda till underdiagnostik, särskilt av hypomaniska episoder där patienten själv sällan söker vård och där ökad aktivitet kan vara subtil eller dold av samtidig substansbruk [1, 4]. Angst m.fl. har ifrågasatt giltigheten av både varaktighetskriterierna (1 vecka för mani, 4 dagar för hypomani) och hierarkin mellan energi/aktivitet och stämningsläge, och pekat på att kortare episoder är kliniskt relevanta och att hierarkin är problematisk utifrån empiriska data [1].

Barn och ungdomar. Kriterierna är utformade för vuxna och fältstudierna inkluderade i huvudsak vuxna patienter. Manins fenomenologi hos barn och ungdomar avviker ofta, med blandade bilder, kronisk irritabilitet och episodisk utbrott, vilket gör DSM-5-kriterierna svåra att tillämpa i denna grupp.

Blandade episoder. DSM-5 avskaffade den separata diagnosen blandad episod som fanns i DSM-IV. I stället används specifikatorn "med blandade drag" som kan läggas till en manisk, hypoman eller depressiv episod. Detta innebär att en patient med dominanta maniska symtom och samtidiga depressiva drag klassificeras som manisk episod med blandade drag, inte som en separat entitet. Kalkylatorn fångar inte denna specifikator.

Källor

1. Angst J, Ajdacic-Gross V, Rössler W. Classification of mood disorders. Psychiatria Polska 2015. PMID: 26488343
2. Machado-Vieira R, Luckenbaugh DA, Ballard ED m.fl. Increased Activity or Energy as a Primary Criterion for the Diagnosis of Bipolar Mania in DSM-5: Findings From the STEP-BD Study. American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 27523498
3. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry 2013. PMID: 23111466
4. Fredskild MU, Mintz J, Frye MA m.fl. Adding Increased Energy or Activity to Criterion (A) of the DSM-5 Definition of Hypomania and Mania: Effect on the Diagnoses of 907 Patients From the Bipolar Collaborative Network. Journal of Clinical Psychiatry 2019. PMID: 31665571