Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED)

Klinisk bakgrund

Endovaskulär trombektomi är högeffektivt vid storkärlsocklusion men kräver resurser som bara finns vid kompletta strokecentra. För patienter som hämtas av ambulans gäller därför ett triagebeslut: transportera direkt till ett centrum med trombektomikapacitet, eller till närmaste primärt strokecentra med risk för förlorad tid vid sekundär transport. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument, eftersom symtomens svårighetsgrad inte ensamt skiljer storkärlsocklusion från mindre infarkter, och eftersom prehospital personal i regel saknar tillgång till neurovaskulär bildgivning.

FAST-ED konstruerades för att fylla detta behov. Skalan bygger på de NIHSS-poster som har högst prediktivt värde för storkärlsocklusion och kan utföras av ambulanspersonal i fält.

Beräkning av FAST-ED

FAST-ED är summan av fem neurologiska variabler, varav fyra är graderade i två eller tre steg:

$$\text{FAST-ED} = \text{Facialispares} + \text{Armsvaghet} + \text{Talpåverkan} + \text{Blickdeviation} + \text{Neglekt}$$

Variablerna och deras poängsättning:

Intervall 0 till 9. Ett värde på 4 eller högre talar för storkärlsocklusion.

Skalan härleddes i STOPStroke-kohorten, en prospektiv studie vid två universitetssjukhus i USA, där samtliga patienter med misstänkt ischemisk stroke genomgick CT-angiografi inom 24 timmar från symtomdebut [1]. Av 727 kvalificerade patienter hade 240 (33 procent) en storkärlsocklusion, definierad som total ocklusion av intrakraniella a. carotis interna, M1- eller M2-segment av a. cerebri media, eller a. basilaris. Patienter med partiella, bilaterala eller kombinerade främre och bakre cirkulations ocklusioner exkluderades. Medelålder var 68,1 år och 52 procent var män. Median-NIHSS vid ankomst var 5 (IQR 2 till 12). FAST-ED-poängen härleddes retrospektivt från NIHSS som bedömdes av certifierad forskningspersonal vid sjukhusankomst, inte av ambulanspersonal i fält [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten delade FAST-ED in patienterna i tre tydliga riskgrupper för storkärlsocklusion [1]:

Gränsvärdet 4 valdes utifrån Youdens index och optimerar kombinationen av sensitivitet och specificitet [1]. I härledningskohorten hade patienter med FAST-ED under 4 som hade storkärlsocklusion oftare M2-ocklusioner, vilka har högre recanaliseringsfrekvens vid intravenös trombolys, medan de med 4 eller högre i högre grad hade M1- och ICA-ocklusioner [1]. Detta talar för att ett lägre gränsvärde kan motivera transport till närmaste primärt strokecentra, där trombolys kan påbörjas snabbt.

Ett viktigt tillägg är att FAST-ED också korrelerar med funktionellt utfall. Andelen patienter med dåligt utfall (mRS över 2 vid 6 månader) steg från 12 procent vid poäng 0 till 100 procent vid poäng 8 och 9 [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde FAST-ED en AUC på 0,81, jämförbart med NIHSS (0,80, p = 0,28) och signifikant bättre än RACE (0,77, p = 0,02) och CPSS (0,75, p = 0,002) [1]. Vid gränsvärdet 4 var sensitiviteten 0,60, specificiteten 0,89, positivt prediktivt värde 0,72 och negativt prediktivt värde 0,82. Kalibreringen var god (Hosmer-Lemeshow p = 0,62). Korrelationen med NIHSS var stark (r = 0,92, p < 0,001) [1].

Den första prospektiva fältvalideringen genomfördes i Essen, Tyskland, där 200 konsekutiva patienter med misstänkt akut stroke bedömdes av ambulanspersonal med en smartphonebaserad FAST-ED-app [2]. I denna reella prehospitala population var LVO-prevalensen 17 procent. Vid gränsvärdet 4 uppmättes en AUC på 0,89 (95 procent KI 0,85 till 0,94), sensitivitet 82,4 procent och specificitet 78,3 procent. För prediktion av genomfört endovaskulärt ingrepp var AUC 0,82 med en sensitivitet på 84 procent [2]. Detta är anmärkningsvärt med tanke på att bedömningen utfördes av paramedicinsk personal i fält, inte av neurologer vid ankomst.

En retrospektiv validering från San Francisco belyser problemet med låg LVO-prevalens i reella prehospitala populationer [3]. Av 220 av ambulans personal transporterade patienter med misstänkt stroke hade endast 13,6 procent storkärlsocklusion, medan 50 procent var stroke-mimics. Vid standardgränsvärdet 4 var det positiva prediktiva värdet lågt. Endast FAST-ED 7 eller högre nådde ett positivt prediktivt värde över 80 procent, men då missades 83 procent av storkärlsocklusionerna. Flera trösklar uppnådde negativt prediktivt värde över 95 procent, men till priset av många falskt positiva [3].

En systematisk översikt utförd för AHA/ASA:s riktlinjer 2018 granskade 36 studier av LVO-prediktionsinstrument [4]. Diskriminationen låg mestadels mellan 0,70 och 0,85 mätt med c-statistik. Inget instrument predikterade storkärlsocklusion med både hög sensitivitet och hög specificitet. Vid ett positivt test kunde sannolikheten för storkärlsocklusion stiga till 50 till 60 procent beroende på prevalens, men vid ett negativt test kvarstod en sannolikhet på 10 procent eller mer. Endast 4 av 36 studier var utförda i prehospitala miljöer, och få inkluderade hjärnblödning eller stroke-mimics [4].

Begränsningar

FAST-ED härleddes retrospektivt från NIHSS vid sjukhusankomst, inte från prehospitala bedömningar [1]. Detta innebär att skalan i sin originalform inte testats av den personal och i den miljö den är avsedd för. Essen-studien visar att fältvalidering är möjlig och ger goda resultat [2], men det är en enda studie vid ett centrum med särskild träning och app-stöd.

I populationer med låg LVO-prevalens och hög andel stroke-mimics, vilket är typiskt för prehospitala akutlarm, faller det positiva prediktiva värdet markant [3]. Ett FAST-ED-värde på 4 eller högre i en sådan population betyder inte att 60 procent har storkärlsocklusion, utan betydligt färre. Falskt positiva orsakas bland annat av neglekt- eller talbedömning hos patienter utan kortikal engagemang, spontan recanalisation under transport, demens med störd språkförståelse och kvarstående symtom från tidigare stroke [2]. Falskt negativa förekommer vid god kollateralcirkulation, M2-ocklusion och basilarisocklusion [2].

Antalet basilarisocklusioner i härledningskohorten var litet (15 patienter, 2,1 procent), vilket begränsar skalans tillförlitlighet för posteriora cirkulations ocklusioner [1]. Skalan är vidare utformad för ischemisk stroke och skiljer inte mot hjärnblödning, som kan ge liknande neurologiska bortfall och höga FAST-ED-poäng [3].

Källor

1. Lima FO m.fl. Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination: A Simple and Accurate Prehospital Scale to Detect Large Vessel Occlusion Strokes. Stroke 2016. PMID: 27364531
2. Frank B m.fl. FAST-ED scale smartphone app-based prediction of large vessel occlusion in suspected stroke by emergency medical service. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34804205
3. Keenan KJ m.fl. Large vessel occlusion prediction scales provide high negative but low positive predictive values in prehospital suspected stroke patients. BMJ Neurology Open 2022. PMID: 35910334
4. Smith EE m.fl. Accuracy of Prediction Instruments for Diagnosing Large Vessel Occlusion in Individuals With Suspected Stroke: A Systematic Review for the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018. PMID: 29367333