Glasgow Prognostic Score (GPS) för cancerutfall

Klinisk bakgrund

Glasgow Prognostic Score (GPS) togs fram för att med två rutinblodprov fånga det systemiska inflammatoriska svarets betydelse för överlevnad vid cancer, utan att behöva förlita sig på mer subjektiva mått som performance status och viktnedgång. Poängen bygger på insikten att ett förhöjt C-reaktivt protein och lågt albumin inte bara är epifenomen utan oberoende prognostiska markörer som speglar tumörens interaktion med värdens immunsystem. Instrumentet tjänar beslut om prognostisk stratifiering och, i förlängningen, val av behandlingsintensitet, särskilt när kliniska variabler är svåra att tolka eller ger motstridiga signaler.

Beräkning av Glasgow Prognostic Score

GPS beräknas från två rutinmässiga laboratorievärden med fasta trösklar:

$$\text{GPS} = \begin{cases} 0 & \text{om CRP} \leq 10 \text{ mg/L och albumin} \geq 3{,}5 \text{ g/dL} \ 1 & \text{om antingen CRP} > 10 \text{ mg/L eller albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \ 2 & \text{om både CRP} > 10 \text{ mg/L och albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \end{cases}$$

C-reaktivt protein mäts i mg/L och albumin i g/dL. Poängen är alltså helt binär i sina komponenter: varje variabel ger antingen noll eller ett bidrag, och summan blir 0, 1 eller 2.

Härledningskohorten utgjordes av 161 patienter med inoperabel icke-småcellig lungcancer (stadium III och IV) som presenterades vid en multidisciplinär onkologimottagning på Glasgow Royal Infirmary mellan januari 1997 och oktober 2002 [1]. Majoriteten var män över 60 år med stadium IV-sjukdom och relativt god performance status (ECOG 0 och 1). Cirka 20 % hade hypoalbuminemi och omkring 80 % hade förhöjt C-reaktivt protein. Uppföljning pågick till januari 2003, och 73 % av patienterna avled under perioden. I multivariat Cox-regression var kombinationen av C-reaktivt protein och albumin (HR 1,70, 95 % CI 1,23 till 2,35, p = 0,001) oberoende prognostiskt signifikant och jämförbart med den konventionella kombinationen av stadium och performance status (HR 1,48, 95 % CI 1,12 till 1,95, p = 0,006) [1].

Tolkning i praktiken

GPS ger tre prognostiska band som översätter till klinisk handling enligt nedan.

Ett viktigt förhållande är att en patient med GPS 1 kan ha antingen isolerat förhöjt CRP eller isolerad hypoalbuminemi. Dessa två undergrupper har olika klinisk profil och kan kräva olika åtgärder, vilket poängen i sig inte särskiljer.

Validering och prestanda

Efter publiceringen 2003 har GPS validerats i ett stort antal studier över många tumörtyper och geografiska områden. En systematisk översikt och metaanalys av patienter med avancerad inoperabel cancer identifierade 44 studier som validerat GPS, och konstaterade att poängen konsekvent hade oberoende prognostiskt värde över tumörtyper och geografiska regioner [2]. Författarna noterade att det fanns betydande variation i vilka trösklar som rapporterades ha prognostiskt värde för enskilda markörer (C-reaktivt protein och albumin separat), men att variationen var mindre för GPS som kombinerat mått, vilket talar för att den fasta tröskelstrukturen ger stabilitet.

En parallell metaanalys av patienter med primärt operabel cancer omfattade 60 studier med GPS respektive modifierad GPS (mGPS) och totalt 25 207 patienter [3]. På metaanalysnivå var den sammantagna hazardkvoten för overall survival HR 1,86 (95 % CI 1,68 till 2,07, p < 0,00001) och för cancer-specifik överlevnad HR 2,08 (95 % CI 1,82 till 2,39, p < 0,00001). Heterogeniteten var substantiell (I² = 61 % respektive 68 %), vilket återspeglar att studierna spänner över olika tumörtyper, stadier och behandlingskontexter. Subgruppsanalyser visade dock konsekvent signifikans för colorectal-, esofagus-, lever-, ventrikel- och pankreascancer [3].

En kinesisk jämförande studie av 2 988 patienter med operabel och inoperabel icke-småcellig lungcancer fann att GPS presterade bättre än mGPS i både AUC och Harrell's C-index [4]. Studien visade också att isolerad hypoalbuminemi (lågt albumin med normalt CRP) var associerad med sämre överlevnad, och att dessa patienters överlevnadskurva låg närmare dem med förhöjt CRP och normalt albumin än dem utan någon abnormalitet. Detta stöder att GPS, som ger 1 poäng för isolerad hypoalbuminemi, har bättre diskriminerande förmåga än mGPS, som ger 0 poäng i samma situation [4].

Begränsningar

GPS gäller för solida tumörer och är ursprungligen härlett vid inoperabel icke-småcellig lungcancer. Det har inte validerats för hematologiska maligniteter i samma omfattning, och försiktighet krävs vid tumörtyper där inflammatoriskt svar kan ha andra orsaker än tumörbörda.

Den viktigaste fallgropen är förväxling mellan GPS och den modifierade varianten mGPS. I mGPS ges 0 poäng för CRP ≤10 mg/L oavsett albuminvärde, vilket innebär att isolerad hypoalbuminemi inte ger någon poäng. De två versionerna skiljer sig alltså endast hos patienter med normalt CRP men lågt albumin. Den kinesiska jämförelsestudien visade att GPS presterade bättre i denna grupp [4], men många publicerade studier använder mGPS utan att tydligt redovisa vilket av de två som avses. Vid tolkning av litteraturen och vid klinisk användning måste man veta vilken version som ligger till grund.

Andra begränsningar:

• Poängen är statisk och speglar inflammationsstatus vid en tidpunkt. Den fångar inte dynamiska förändringar under behandling.
• Infektion, autoimmun sjukdom eller annan inflammatorisk komorbiditet kan förhöja CRP oberoende av tumören och därmed överdriva poängen.
• Albumin kan vara lågt av näringsbrist, levermetastaser eller njurförlust, inte bara av systemisk inflammation.
• Trösklarna (CRP >10 mg/L, albumin <3,5 g/dL) är fasta och har inte anpassats till olika populationer eller analytiska metoder, även om de visat sig robusta i metaanalyser [2, 3].

Källor

1. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Angerson WJ, Dunlop DJ. Evaluation of cumulative prognostic scores based on the systemic inflammatory response in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. Br J Cancer. 2003;89(6):1028-30. PMID: 12966420
2. Dolan RD, McSorley ST, Horgan PG, Laird B, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with advanced inoperable cancer: Systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;116:134-146. PMID: 28693795
3. Dolan RD, Lim J, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7(1):16717. PMID: 29196718
4. Fan H, Shao ZY, Xiao YY, Xie ZH, Chen W, Xie H, Qin GY, Zhao NQ. Comparison of the Glasgow Prognostic Score (GPS) and the modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) in evaluating the prognosis of patients with operable and inoperable non-small cell lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142(6):1285-1297. PMID: 26864695