GO-FAR-poäng (Good Outcome Following Attempted Resuscitation)

Klinisk bakgrund

Beslutet om huruvida hjärt-lungräddning ska utföras vid inneliggande hjärtstopp är ett av de svåraste samtalen i sluten vård. Patienter och närstående överskattar ofta sannolikheten för gott utfall efter hjärtstopp, och läkares kliniska gissningar har visat sig vara knappast bättre än slumpen [4]. GO-FAR-poängen togs fram just för att ge ett objektivt, pre-arrest-baserat underlag till dessa samtal, i stället för att förlita sig på intuitiv bedömning. Instrumentet adresserar en specifik fråga: vad är sannolikheten att patienten överlever till utskrivning med neurologiskt intakt funktion (Cerebral Performance Category, CPC, grad 1) om ett inneliggande hjärtstopp inträffar och HLR inleds?

Poängen är inte ett verktyg för att avgöra vem som ska få HLR. Den är ett underlag för samtalet, särskilt hos patienter med multipel samsjuklighet där den förväntade nyttan av HLR kan vara mycket låg.

Beräkning av GO-FAR

GO-FAR-poängen är summan av 13 viktade variabler som bedöms före ett eventuellt hjärtstopp:

$$\text{GO-FAR} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

där $w_i$ är vikten för variabel $i$ och $x_i \in {0, 1}$ indikerar om variabeln föreligger, med undantag för ålder (flera nivåer) och neurologiskt intakt vid baseline (negativ vikt). Variablerna och deras poäng är:

Den enda variabel som minskar poängen är neurologiskt intakt vid baseline, vilket drar av 15 poäng. Detta återspeglar att redan frisk neurologisk status vid inskrivning är den starkaste enskilda prediktorn för gott utfall.

Härledningskohorten utgjordes av 51 240 vuxna inneliggande patienter med ett indexhjärtstopp mellan januari 2007 och december 2009, vid 366 sjukhus i det amerikanska registret Get With The Guidelines-Resuscitation [1]. Data delades i träningsdata (44,4 procent), testdata (22,2 procent) och valideringsdata (33,4 procent). Utfallsmåttet var överlevnad till utskrivning med CPC 1 efter HLR för inneliggande hjärtstopp. Multivariata metoder användes för att välja de bästa oberoende prediktorerna, och en serie kandidatmodeller testades mot testdatan för att hitta den som bäst klassificerade patienter i fyra sannolikhetsband.

Tolkning i praktiken

Totalpoängen översätts till fyra sannolikhetsband för neurologiskt intakt överlevnad till utskrivning:

I härledningskohorten klassificerades 9,4 procent av patienterna som mycket låg risk och 18,9 procent som låg risk, totalt alltså mer än en fjärdedel av patienterna i de två lägsta banden [1]. Det är dessa patienter som instrumentet i första hand är avsett att identifiera.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes en c-statistik på 0,78 i valideringsdatan [1]. En systematisk översikt och metaanalys från 2023, som inkluderade fem externa valideringsstudier av GO-FAR, redovisade en poolad AUROC på 0,78 (95 procent KI 0,69–0,85), vilket var den bästa prestandan bland alla pre-arrest-baserade prognosmodeller för inneliggande hjärtstopp [3]. Jämförbara modeller som PAM och PAR hade poolade AUROC på 0,59 respektive 0,62.

Den externa prestandan varierar dock betydligt mellan populationer. I en amerikansk validering vid ett akademiskt traumacenter i Minneapolis (403 vuxna med inneliggande hjärtstopp, 2009–2018) sjönk AUC till 0,68 [2]. Frekvensen gott utfall i denna kohort var högre än i härledningen: 5,3 procent i gruppen med under genomsnittlig sannolikhet, 22,5 procent i den genomsnittliga gruppen och 34,1 procent i gruppen med över genomsnittlig sannolikhet. Den högre överlevnaden kan delvis förklaras av att kohorten var yngre (medelålder 60,3 år) och hade en hög andel traumapatienter.

I en extern validering vid ett lokalsjukhus i Michigan (397 fall, 2016–2019) uppmättes en c-statistik på 0,726 för GO-FAR med god kalibrering, det vill säga observerade utfall föll inom de förutsagda intervallen i alla fyra riskband [4]. Däremot sjönk den prediktiva förmågan markant när utfallet breddades till att inkludera CPC 2 eller enbart överlevnad till utskrivning utan hänsyn till neurologisk funktion. Detta indikerar att GO-FAR är specifikt inriktat på att predicera det bästa neurologiska utfallet och inte lämpar sig för att förutsäga överlevnad i allmänhet.

En svensk extern validering vid Karolinska sjukhuset (717 patienter med inneliggande hjärtstopp i Stockholms län, 2013–2014) fann en AUROC på 0,82 (95 procent KI 0,78–0,86) i en komplettfallsanalys, vilket indikerar god diskrimination [5]. Kalibreringsanalysen visade dock att GO-FAR systematiskt underskattade sannolikheten för neurologiskt intakt överlevnad i denna population, där den observerade frekvensen gott utfall var 22 procent jämfört med cirka 10 procent i härledningskohorten. Författarna rekommenderade därför försiktighet vid klinisk användning utan först en modelluppdatering för den aktuella populationen.

En ILCOR-systematisk översikt från 2022 utvärderade 13 olika pre-arrest-poängverktyg och fann att GO-FAR undersöktes i sju studier med negativt prediktivt värde för CPC 1 mellan 95,0 och 99,2 procent [6]. Bevisgraden bedömdes dock som mycket låg överlag, och inget verktyg ansågs tillräckligt pålitligt för att ensamt stödja kliniskt beslutsfattande.

Begränsningar

GO-FAR är härledd och validerad uteslutande för inneliggande hjärtstopp och får inte tillämpas utanför sjukhus. Instrumentet gäller vuxna patienter och saknar validering för barn.

Poängen är konstruerad för att predicera överlevnad med CPC 1, det vill säga neurologiskt intakt eller med endast minimala deficit. Den är inte avsedd att förutsäga överlevnad med måttlig neurologisk funktionsnedsättning (CPC 2–3), vilket är ett utfall som vissa patienter och närstående kan betrakta som acceptabelt. I den amerikanska valideringen i Michigan sjönk c-statistiken till 0,56 när utfallet breddades till enbart överlevnad till utskrivning oavsett neurologisk status [4].

Flera variabler bedöms vid inskrivningstillfället, men vissa (hypotoni eller hemodynamisk instabilitet före hjärtstoppet, septikemi, respiratorisk svikt) kan utvecklas under vårdtiden. I originalstudien bedömdes dessa variabler inom två timmar före hjärtstoppet, medan externa valideringar ofta har använt inskrivningsdata, vilket kan förklara en del av prestandavariationen [4].

Den svenska valideringen visade att GO-FAR systematiskt underskattar sannolikheten för gott utfall i en population med högre basöverlevnad än den amerikanska härledningskohorten [5]. Detta är ett kalibreringsproblem som kan leda till att patienter felaktigt bedöms ha sämre prognos än de faktiskt har, vilket i en klinisk kontext kan medföra att HLR avråds i onödan.

Instrumentet är inte en beslutsregel. ILCOR-översikten konstaterade att bevisgraden för alla pre-arrest-poängverktyg är mycket låg och att inget verktyg är tillräckligt pålitligt för att ensamt styra klinisk praxis [6]. GO-FAR ska användas som ett underlag i gemensamt beslutsfattande, inte som ett automatiskt beslut om att skriva en DNAR-order.

Svensk kontext

Den svenska valideringen vid Karolinska sjukhuset är den enda externa valideringen i en nordisk population och den som mest direkt berör svensk sjukvård [5]. Den visade god diskrimination men systematisk underskattning av sannolikheten för gott utfall, vilket betyder att de absoluta sannolikhetsbanden i kalkylatorn sannolikt är för låga för svenska patienter. Den observerade frekvensen neurologiskt intakt överlevnad i Stockholmskohorten var 22 procent, jämfört med cirka 10 procent i härledningskohorten. En läkare som använder GO-FAR i svensk klinisk praxis bör vara medveten om att poängen snarare anger en nedre gräns för sannolikheten än en exakt skattning, och att en patient som hamnar i det genomsnittliga bandet i en svensk kontext sannolikt har en något högre sannolikhet för gott utfall än vad bandet anger.

Källor

1. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG m.fl. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med 2013. PMID: 24018585
2. Rubins JB, Kinzie SD, Rubins DM. Predicting outcomes of in-hospital cardiac arrest: retrospective US validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. J Gen Intern Med 2019. PMID: 31512185
3. Grandbois van Ravenhorst C, Schluep M, Endeman H m.fl. Prognostic models for outcome prediction following in-hospital cardiac arrest using pre-arrest factors: a systematic review, meta-analysis and critical appraisal. Crit Care 2023. PMID: 36670450
4. Maravelas R, Aydemir B, Vos D m.fl. External validation of GO-FAR 2 calculator for outcomes after in-hospital cardiac arrest with comparison to GO-FAR and trial of expanded applications. Resusc Plus 2023. PMID: 37711682
5. Piscator E, Göransson K, Bruchfeld S m.fl. Predicting neurologically intact survival after in-hospital cardiac arrest: external validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. Resuscitation 2018. PMID: 29723607
6. Lauridsen KG, Djärv T, Breckwoldt J m.fl. Pre-arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: a systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation 2022. PMID: 35933060