HCM Risk-SCD

Klinisk bakgrund

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är en av de vanligaste ärftliga hjärtsjukdomarna och en ledande orsak till plötslig hjärtdöd hos unga vuxna. Beslutet om primärpreventiv implanterbar defibrillator (ICD) är centralt men svårt: årlig incidens av plötslig hjärtdöd ligger i genomsnitt på 0,5 till 1 procent, vilket innebär att de flesta patienter aldrig drabbas, samtidigt som ICD-implantation medför reella risker i form av inappropriate stötar, infektioner och procedurkomplikationer. Tidigare riskstratifiering byggde på en binär modell med ett begränsat antal riskfaktorer, vilket resulterade i att alltför många patienter hamnade i ett gråzon där beslutet blev godtyckligt. HCM Risk-SCD togs fram för att ersätta denna modell med en kontinuerlig, individualiserad sannolikhetsskattning, och antogs som primärt riskstratifieringsverktyg i ESC:s riktlinjer 2014. I 2023 års ESC-riktlinjer för kardiomyopatier behålls HCM Risk-SCD som rekommenderat verktyg (klass I, evidensnivå B) [1,4].

Beräkning av HCM Risk-SCD

Modellen beräknar den individuella 5-åriga sannolikheten för plötslig hjärtdöd definierad som ett sammansatt utfall av plötslig död eller appropriate ICD-stöt. Prognostiskt index beräknas som:

$$\text{PI} = 0{,}15939858 \times \text{MWT} - 0{,}00294271 \times \text{MWT}^2 + 0{,}0259082 \times \text{LAD} + 0{,}00446131 \times \text{LVOT}$${\max} + 0{,}4583082 \times \text{FH}{\text{SCD}} + 0{,}82639195 \times \text{NSVT} + 0{,}71650361 \times \text{synkope} - 0{,}01799934 \times \text{ålder}

där MWT är maximal vänsterkammarväggtjocklek (mm), LAD är vänster förmaksdiameter (mm), LVOTmax är maximal LVOT-gradient i vila eller vid Valsalva (mmHg), FHSCD är hereditet för plötslig hjärtdöd (0 eller 1), NSVT är icke-ihållande ventrikeltakykardi vid ambulatorisk övervakning (0 eller 1), synkope är oförklarad synkope (0 eller 1) och ålder är ålder vid bedömning (år). 5-årig sannolikhet erhålls som:

$$P_{\text{SCD, 5 år}} = 1 - 0{,}998^{\exp(\text{PI})}$$

Härledningskohorten utgjordes av 3 675 konsekutiva patienter med HCM från sex europeiska centrer, rekryterade retrospektivt. Under en medianuppföljning på 5,7 år (24 313 patientår) inträffade 198 händelser (5 procent), definierade som plötslig död eller appropriate ICD-stöt. Av åtta fördefinierade prediktorer förkastades en (onormal blodtrycksrespons vid ansträngning) på grund av bristande association på 15-procentsnivån; de återstående sju utgör modellens variabler. Intern validering skedde med bootstrapping. Kalibreringsslutningen var 0,91 (95 procent KI 0,74 till 1,08), C-index 0,70 (95 procent KI 0,68 till 0,72) och D-statistikan 1,07 (95 procent KI 0,81 till 1,32) [1].

Tolkning i praktiken

ESC:s riktlinjer definierar tre riskband utifrån den beräknade 5-årsrisken. Varje band motsvarar en rekommendationsklass för ICD, men beslutet ska alltid fattas i dialog med patienten efter en samlad klinisk bedömning.

Ett viktigt tillägg är att 2023 års ESC-riktlinjer formellt erkänner ytterligare riskmodifierare som kan påverka ICD-beslutet oberoende av poängen, framför allt omfattande late gadolinium enhancement (LGE utgör 15 procent eller mer av vänsterkammarmassan) och nedsatt vänsterkammarejektionsfraktion (under 50 procent) [4].

Validering och prestanda

Den första externa valideringen publicerades av Vriesendorp m.fl. 2015 och omfattade 706 patienter från två tertiära remisscentra i Nederländerna och Belgien. Under en uppföljning på 7,7 plus minus 5,3 år inträffade 42 händelser (5,9 procent). C-statistiken var 0,69 (95 procent KI 0,57 till 0,82), vilket var signifikant bättre än äldre riskfaktorbaserade modeller (C-index 0,55 respektive 0,60) [2].

I en brasiliansk kohort med 187 patienter (medelålder 41,5 år, uppföljning 8,3 år, 16 händelser) var HCM Risk-SCD:s diskriminerande förmåga påtagligt sämre. AUC var 0,58 vid både 4- och 6-procentgränsen, och Kaplan-Meier-analysen visade ingen signifikant skillnad i händelsefri överlevnad mellan riskgrupperna. Vid 4-procentgränsen var sensitiviteten 65 procent och specificiteten 54 procent; vid 6-procentgränsen sjönk sensitiviteten till 44 procent. Den amerikanska ACC/AHA-modellen presterade något bättre i denna population (AUC 0,63, sensitivitet 81 procent) [3].

En kinesisk validering från Fuwai-sjukhuset omfattade 534 patienter rekryterade 1992 till 2010, med en uppföljning på i snitt 6,96 år och 31 SCD-händelser. Gruppen med beräknad risk på 4 procent eller högre hade signifikant högre incidens av SCD (8,68 procent mot 3,42 procent, p = 0,01), och den faktiska 5-årsrisken (4,31 procent) överensstämde väl med den förutsagda (4,65 procent). AUC var dock endast 0,660 i hela populationen, och den optimala tröskeln beräknades till 3,23 procent, alltså lägre än ESC:s 4-procentgräns [4].

En stor japansk multicenterstudie (REVEAL-HCM) med 3 611 patienter visade att ESC-modellens riskstratifiering mellan intermediär och hög risk var problematisk: den 5-åriga incidensen av SCD-händelser var 2,9 procent i klass IIa (risk 6 procent eller högre) och 9,3 procent i klass IIb (risk 4 till under 6 procent), alltså omvänd mot förväntat. ACC/AHA-riktlinjerna stratifierade bättre mellan motsvarande klasser [5].

Sammanfattningsvis presterar HCM Risk-SCD med måttlig diskrimination (C-index cirka 0,70) i europeiska populationer, men prestandan sjunker i icke-kaukasiska kohorter och sensitiviteten vid de rekommenderade trösklarna är ofta låg, särskilt vid 6-procentgränsen.

Begränsningar

Modellen är inte validerad för patienter under 16 år, för tidigare överlevare av plötsligt hjärtstopp (där sekundärprevention gäller oavsett poäng) eller för infiltrativa eller metabola fenokopior av HCM, såsom amyloidos eller Fabrys sjukdom. Patienter som genomgått septalreduktion (septal myektomi eller alkoholablation) exkluderades från härledningskohorten, och modellens tillförlitlighet efter sådana ingrepp är oklar.

HCM Risk-SCD inkluderar inte late gadolinium enhancement vid hjärt-MRT, vänsterkammarapexaneurysm, genetisk information eller ejektionsfraktion som variabler, trots att dessa faktorer har visat prognostiskt värde. Detta är en medveten avvägning för att hålla modellen tillämpbar med data som finns vid standardutredning, men innebär att poängen kan underskatta risk hos patienter där dessa faktorer är uttalade.

Den kvadratiska termen för maximal vänsterkammarväggtjocklek innebär att riskbidraget från väggtjocklek planar ut och så småningom minskar vid mycket höga värden, vilket är biologiskt rimligt men kan vara kontraintuitivt vid extrem hypertrofi.

Att poängen är härledd retrospektivt från tertiära remisscenter medför ett urvalsskew: kohorten representerar en mer symtomatisk och höggradig patientpopulation än den som ses i allmänkardiologisk praxis, vilket kan överdriva den beräknade risken när modellen tillämpas på bredare populationer.

Källor

1. O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, m.fl. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20. PMID: 24126876
2. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, m.fl. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35. PMID: 25922410
3. Oliveira Antunes M, Fernandes F, Arteaga-Fernandez E, m.fl. Validation of ACC/AHA and ESC Sudden Cardiac Death Risk Guidelines in Diverse Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort: Stratification HCM Study. Glob Heart. 2024;19(1):94. PMID: 39713197
4. Hang F, Fan C. Validation of the HCM Risk-SCD Model in a Chinese Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. J Clin Med. 2025;14(20):7355. PMID: 41156225
5. Amano M, Kitaoka H, Yoshikawa Y, m.fl. Validation of Guideline Recommendation on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2025;13(6):1014-1026. PMID: 40088231