HINTS-undersökning vid akut vestibulärt syndrom

Klinisk bakgrund

Akut vestibulärt syndrom, med kontinuerlig yrsel, nystagmus och illamående, beror oftast på vestibularisneurit men kan vara den enda manifestationen av en vertebrobasilar stroke. Uppskattningsvis en fjärdedel av patienter som söker akut för detta symtombild har en posterior cirkulation-infarkt [1]. Problemet är att klassiska neurologiska tecken som dysartri, limb ataxi eller långbanstecken saknas hos mer än hälften av dessa patienter [1]. Datortomografi har låg känslighet för posterior fossa-infarkter, och även MRI med diffusion-weighted imaging (DWI) kan vara falskt negativt tidigt i förloppet [1,2]. HINTS-undersökningen togs fram just för att fylla detta gap: en bedside-oculomotorisk undersökning som, i händerna på en erfaren undersökare, överträffar tidig MRI för att identifiera stroke som ligger bakom ett akut vestibulärt syndrom.

Beräkning av HINTS-undersökning

HINTS är en tre-stegs oculomotorisk undersökning där varje komponent klassificeras som perifer (benign) eller central (farlig). Sammantaget gäller en OR-regel: ett enda centralt fynd i något av de tre stegen klassificerar hela mönstret som centralt. Alla tre komponenter måste vara benigna för att mönstret ska kallas perifert.

$$\text{Central} = (H = 1) \lor (N = 1) \lor (S = 1)$$

$$\text{Perifer} = (H = 0) \land (N = 0) \land (S = 0)$$

där $H$ är head impulse-test (0 = avvikande, med korrigerande sackad, perifert; 1 = normalt, utan korrigerande sackad, centralt), $N$ är nystagmusmönster (0 = saknas eller unidirektionellt horisontellt, perifert; 1 = riktningsväxlande, vertikalt eller torsionellt, centralt) och $S$ är test of skew vid alternerande täckning (0 = saknas, perifert; 1 = vertikal skew deviation, centralt).

Undersökningen härleddes i en prospektiv tvärsnittsstudie vid ett akademiskt strokecentrum i Illinois, USA, med patienter rekryterade under nio år (1999 till 2008) [1]. Inklusionskriteriet var akut vestibulärt syndrom med minst en stroke-riskfaktor. Patienter med anamnes på återkommande yrsel exkluderades. Av 101 inkluderade patienter (medelålder 62 år, 65 procent män) hade 25 perifera och 76 centrala lesioner (69 ischemiska stroke, 4 hemorragier, 3 andra). Undersökningen utfördes av en neuro-oftalmolog (JCK), och referensstandarden var MRI med DWI, i 97 procent av fallen, kompletterad med klinisk uppföljning och caloriska tester för perifera diagnoser.

Tolkning i praktiken

Ett perifert mönster, det vill säga avvikande head impulse-test med korrigerande sackad, unidirektionellt horisontellt nystagmus och avsaknad av skew deviation, stöder diagnosen vestibularisneurit. Hos en patient med låg stroke-risk och typisk presentation kan detta motivera konservativ handläggning utan akut neuroimaging, förutsatt att undersökaren är erfaren och nystagmus fortfarande är pågående.

Ett centralt mönster, det vill säga att något av de tre fynden pekar mot centrala strukturer, indikerar posterior fossa-stroke tills motsatsen är bevisad. Detta ska leda till omedelbar neuroimaging, helst MRI med DWI, och stroke-utredning. Det är viktigt att notera att ett normalt head impulse-test är det enskilt starkaste tecknet på central genes: vid vestibularisneurit är vestibulo-okulära reflexen nedsatt och head impulse-test avvikande. Ett normalt resultat i denna komponent bör därför aldrig avfärdas.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde HINTS en sensitivitet på 100 procent och en specificitet på 96 procent för stroke, med en negativ likelihood-ratio på 0,00 [1]. Detta överträffade tidig MRI-DWI, som var falskt negativt hos 12 procent av patienterna, samtliga undersökta inom 48 timmar från symtomdebut [1].

I en utvidgad kohort från samma center, med 190 patienter varav 105 stroke, bekräftades HINTS "plus" (HINTS med tillägg av hörselbedömning) identifiera små posterior fossa-infarkter (≤10 mm) med 100 procents sensitivitet, jämfört med 47 procent för tidig MRI-DWI [2]. Falskt negativa MRI var betydligt vanligare vid små stroke (53 procent) än vid större (7,8 procent), och hälften av de små infarkterna berodde på icke-lakunära mekanismer, däribland vertebralisdissektion och -ocklusion [2].

En Cochrane-översikt från 2023, som inkluderade 16 studier med sammanlagt 2024 patienter, fann för den kliniska HINTS-undersökningen (12 studier, 1890 patienter) en poolad sensitivitet på 94,0 procent (95 procent KI 82,0 till 98,2) och en specificitet på 86,9 procent (95 procent KI 75,3 till 93,6) [3]. Bevisvärdheten bedömdes som låg. Hälften av studierna utfördes av neurologer. För HINTS Plus (5 studier, 451 patienter) var sensitiviteten 95,3 procent och specificiteten 72,9 procent [3].

Prestandan sjunker påtagligt när undersökningen utförs av läkare utan specifik neuro-otologisk kompetens. En metaanalys av Ohle m.fl. fann att HINTS utfört av neurologer gav en sensitivitet på 96,7 procent och specificitet på 94,8 procent, medan en blandad grupp där även akutläkare ingav sensitivitet 83 procent och specificitet 44 procent [4]. En nyare metaanalys av Xu m.fl. (11 studier, 1286 patienter) rapporterade en poolad sensitivitet på 0,97 och specificitet på 0,81 för HINTS, med AUC 0,98 [5]. Denna studie fann också att HINTS Plus (med hörselbedömning) presterade något bättre och att video-okulografi-assisterad HINTS hade högst träffsäkerhet [5].

Begränsningar

HINTS-undersökningen är endast giltig vid akut vestibulärt syndrom med pågående, kontinuerlig nystagmus. Den får inte tillämpas vid episodisk eller lägesutlöst yrsel, där mekanismerna och differentialdiagnoserna är helt andra. Nystagmus måste vara närvarande för att nystagmuskomponenten ska vara tolkningsbar, och utan pågående spontan nystagmus förlorar hela undersökningen sitt värde.

Den enskilt största begränsningen är undersökarens erfarenhet. HINTS är en kompetenskrävande bedside-undersökning där subtila oculomotoriska fynd, särskilt skew deviation och riktningsväxlande nystagmus vid excentrisk blick, är svåra att upptäcka utan träning. Cochrane-översikten konstaterade explicit att data saknas för inter-rater-reliabilitet och att prestandan varierar mellan specialiteter och erfarenhetsnivåer [3]. Akutläkare som använt HINTS i isolering har inte visat tillräcklig träffsäkerhet för att säkert utesluta stroke [4].

En avvikande head impulse-test, som i sig tyder på perifer genes, kan förekomma vid laterala pontina stroke. I härledningskohorten identifierade skew deviation stroke i 2 av 3 fall där head impulse-test felaktigt pekade perifert [1]. Detta illustrerar varför OR-regeln är central: ett enskilt perifert fynd i en komponent ska aldrig överdrivas om en annan komponent pekar centralt.

Härledningskohorten bestod av patienter med minst en stroke-riskfaktor vid ett stroke-centrum, vilket innebär en hög pre-test-sannolikhet för stroke (75 procent centrala lesioner). I en population med lägre stroke-prevalens kommer det positiva prediktiva värdet av ett centralt fynd att vara lägre, även om det negativa prediktiva värdet av ett benigna mönster förblir starkt.

Källor

1. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, m.fl. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10. PMID: 19762709
2. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, m.fl. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014;83(2):169-73. PMID: 24920847
3. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD015089. PMID: 37916744
4. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V, m.fl. Can emergency physicians accurately rule out a central cause of vertigo using the HINTS examination? A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(9):887-96. PMID: 32167642
5. Xu W, Ling X, Chu H, m.fl. Using "HINTS family" to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2026;99:192-200. PMID: 41045791