Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010)

Klinisk bakgrund

Takayasus arterit är en storkärlsvaskulit där sjukdomsaktiviteten är svår att bedöma. Kärlväggen är inte tillgänglig för biopsi i klinisk rutin, akutfasreaktanter korrelerar svagt med aktivitet, och många symtom, som claudicatio och pulsbortfall, kan lika gärna representera permanent skada som aktiv inflammation. Behandlingsbeslutet, om glukokortikoider ska trappas upp eller om ytterligare immunsuppressiv behandling ska adderas, kräver ändå en strukturerad bedömning av om patienten har aktiv sjukdom.

Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010) togs fram för att fylla detta behov. Instrumentet bygger på en standardiserad inventering av nya eller förvärrade kliniska fynd under de senaste 3 månaderna, med särskild vikt på kardiovaskulära manifestationer. Det är inte ett prognostiskt verktyg utan ett instrument för att kvantifiera aktuell sjukdomsaktivitet och följa förändring över tid, i första hand vid behandlingsuppföljning.

Beräkning av ITAS2010

ITAS2010 beräknas som en vägd summa av kliniska fynd som är nya eller förvärrade inom de senaste 3 månaderna:

$$\text{ITAS2010} = \sum_{i} w_i \cdot x_i$$

där $x_i = 1$ om fynd $i$ är nytt eller förvärrat, annars $0$. Vikten $w_i = 2$ för sju specifika fynd: nytt kärlblåsljud, ny pulsasymmetri, ny pulsbortfall, ny extremitetsclaudicatio, ny karotidyni, ny diastolisk hypertoni och ny stroke. För alla övriga fynd är $w_i = 1$.

Denna implementation omfattar de huvudsakliga validerade domänerna med den dokumenterade viktningen. Det fullständiga ITAS2010 omfattar 44 item, varav 33 härrör från det kardiovaskulära systemet [1]. Sju item är viktade till 2 poäng och övriga till 1 poäng. En variant, ITAS-A, lägger till 0 till 3 poäng för SR och CRP och har beskrivits för att förbättra sensitiviteten för subklinisk inflammation [1].

Instrumentet härleddes ur Disease Extent Index for Takayasu arteritis (DEI.Tak) och validerades initialt av den indiska forskargruppen IRAVAS på över 300 patienter med Takayasus arterit [1]. I en enkohortsstudie omfattande 177 patienter vid ett center diskriminerade ITAS2010 mellan aktiv och inaktiv sjukdom vid första besöket, med medianpoäng 5,62 (±3,14) vid aktiv sjukdom jämfört med 1,27 (±1,26) vid inaktiv sjukdom. Sensitivitet för förändring testades på 132 patienter med aktiv sjukdom vid två uppföljningsbesök, där behandling medförde en signifikant sänkning av ITAS2010 [1]. Interbedömarreliabiliteten var hög (IRR 0,97), överlägsen både BVAS (IRR 0,90) och Physician's Global Assessment (PGA, IRR 0,82) [1].

Tolkning i praktiken

ITAS2010 saknar en rigoröst validerad tröskel för aktiv sjukdom. I härledningskohorten föreslogs ett gränsvärde på ITAS2010 > 1 för att beteckna aktiv sjukdom, och ITAS-A > 4, men dessa gränsvärden var godtyckligt valda och inte statistiskt härledda [2]. Trots detta används de i klinisk praxis och i studier som en praktisk riktpunkt.

Eftersom ITAS2010 mäter förändring, inte absolut aktivitet, ska alla fynd som föreligger vid första besöket poängsättas som "nya" [2]. Vid uppföljningsbesök poängsätts endast fynd som tillkommit eller förvärrats sedan föregående besök. Detta innebär att poängen vid initial bedömning kan bli artificiellt förhöjd, medan en kraftig sänkning vid nästa besök delvis kan återspegla att redan existerande fynd inte längre räknas som nya [2].

Validering och prestanda

Den externa valideringen av ITAS2010 är begränsad och resultaten är blandade. I en koreansk kohort (derivation N=100, validation N=46) presterade ITAS2010 sämst bland jämförda instrument för att diskriminera aktiv från inaktiv sjukdom, med en AUC på 66,12, jämfört med NIH-kriterier (AUC 77,96) och en nytt föreslaget instrument som kombinerade kliniska fynd, SR och bilddiagnostik (AUC 89,37) [3]. ITAS-ESR (AUC 75,58) och ITAS-CRP (AUC 71,34) presterade något bättre än ITAS2010 utan akutfasreaktanter [3].

I en turkisk kohort om 52 patienter och 410 besök var överensstämmelsen mellan ITAS2010 och PGA 69 % (κ 0,38), jämfört med 76 % (κ 0,52) för en bilddiagnostisk aktivitetsbedömning (Rad-Active) [4]. En annan turkisk studie på 144 patienter och 289 besök fann en överensstämmelse på 66,4 % mellan ITAS2010 och PGA [2]. Samma studie visade att av 15 patienter med angiografisk progression hade endast 1 klassificerats som aktiv enligt ITAS2010, vilket indikerar ett dåligt prediktivt värde för vaskulär progression [2].

ITAS2010 korrelerade måttligt med PGA vid första besöket (r = 0,51) med förbättrad korrelation vid uppföljande besök (andra besöket r = 0,64, tredje besöket r = 0,74) [2]. Korrelationen med BVAS var stark vid första besöket (r = 0,75) [2]. Däremot var korrelationen med akutfasreaktanter svag: SR (r = 0,22) och CRP (r = 0,18, inte statistiskt signifikant) [2].

Begränsningar

ITAS2010 fångar enbart kliniska fynd och inkluderar inte bilddiagnostik i poängberäkningen, trots att vaskulär bild är en av de viktigaste determinanterna för sjukdomsaktivitet vid Takayasus arterit [3,4]. Detta är instrumentets mest påtagliga svaghet. Patienter med aktiv vaskulit men utan nya kliniska symtom kan få en låg poäng, vilket kan leda till att aktiv sjukdom missas.

Flera av de kliniska fynden kan inte skilja aktiv inflammation från permanent skada. Claudicatio, pulsbortfall och hypertoni kan vara konsekvenser av tidigare skada snarare än pågående inflammation. Särskilt diastolisk hypertoni kan felklassificeras som aktiv sjukdom när den i själva verket beror på dålig blodtryckskontroll eller utebliven medicinering [2]. Karotidyni anses däremot vara ett fynd som mer specifikt återspeglar aktiv kärlväggsinflammation [3].

Instrumentet saknar ett tak per domän och skiljer inte mellan persistenta och nya symtom [2]. Detta kan leda till överpoängsättning vid patienter med kroniska manifestationer. Gränsvärdet ITAS2010 > 1 för aktiv sjukdom har inte validerats statistiskt och kan ge en låg specificitet [2].

Eftersom härledningskohorten utgjordes av indiska patienter med Takayasus arterit, och den externa valideringen huvudsakligen gjorts i turkiska och koreanska kohorter, är generaliserbarheten till populationer med annan etnicitet och annan sjukdomsmanifestation inte fullt utredd. Takayasus arterit uppvisar geografisk variation i kärlengagemang och klinisk presentation, vilket kan påverka instrumentets prestanda.

Källor

1. Misra R, Danda D, Rajappa SM, m.fl. Development and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013;52(10):1795-1801. PMID: 23594468
2. Misra DP, Jain N, Ora M, m.fl. Outcome Measures and Biomarkers for Disease Assessment in Takayasu Arteritis. Diagnostics (Basel). 2022;12(10):2565. PMID: 36292253
3. Kwon OC, Park MC. Derivation and Validation of a New Disease Activity Assessment Tool With Higher Accuracy for Takayasu Arteritis. Front Immunol. 2022;13:925341. PMID: 35784279
4. Kenar G, Karaman S, Çetin P, m.fl. Imaging is the major determinant in the assessment of disease activity in Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 124(2):55-60. PMID: 31820717