Klinisk bakgrund
Nekrotiserande fasciit kräver akut kirurgisk debridement, och varje timmes fördröjning ökar dödligheten. I tidigt skede är klinisk igenkänning svår: smärta, erytem och svullnad överlappar med allvarlig cellulit eller abscess. LRINEC-poängen konstruerades för att med sex rutinmässiga laboratorievärden särskilja nekrotiserande fasciit från icke-nekrotiserande mjukdelsinfektion och därigenom vägleda beslutet om akut kirurgisk exploration. Poängen är ett stöd vid en redan existerande klinisk misstanke, inte ett screeningverktyg för okomplicerade hudinfektioner.
Beräkning av LRINEC
Varje variabel poängsätts enligt följande trösklar:
| Variabel | Tröskel | Poäng |
|---|---|---|
| C-reaktivt protein (CRP) | <150 mg/L | 0 |
| ≥150 mg/L | 4 | |
| Vita blodkroppar | <15 ×10³/µL | 0 |
| 15 till 25 ×10³/µL | 1 | |
| >25 ×10³/µL | 2 | |
| Hemoglobin | >13,5 g/dL | 0 |
| 11 till 13,5 g/dL | 1 | |
| <11 g/dL | 2 | |
| Natrium | ≥135 mmol/L | 0 |
| <135 mmol/L | 2 | |
| Kreatinin | ≤1,6 mg/dL (141 µmol/L) | 0 |
| >1,6 mg/dL (141 µmol/L) | 2 | |
| Glukos | ≤180 mg/dL (10 mmol/L) | 0 |
| >180 mg/dL (10 mmol/L) | 1 |
Poängintervallet är 0 till 13. Samtliga sex variabler måste vara tillgängliga för att poängen ska vara giltig; saknas C-reaktivt protein, som inte tas rutinmässigt på alla akutmottagningar, blir beräkningen obrukbar.
LRINEC härleddes i en retrospektiv studie vid två sjukhus i Singapore. Härledningskohorten omfattade 314 patienter (89 med nekrotiserande fasciit, 225 med allvarlig cellulit eller abscess), och en separat valideringskohort om 140 patienter analyserades [1]. De variabler som valdes ut var de som i multipel logistisk regression oberoende predicerade nekrotiserande fasciit bland rutinanalyser vid inskrivning. Ett cut-off vid 6 poäng gav i den ursprungliga studien ett positivt prediktivt värde på 92 % och ett negativt prediktivt värde på 96 % [1,4]. Den ursprungliga diskriminationen var mycket hög men har inte reproducerats i externa kohorter (se nedan).
Tolkning i praktiken
Den ursprungliga studien delade in poängen i tre riskband:
| LRINEC-poäng | Riskkategori | Klinisk handling |
|---|---|---|
| ≤5 | Låg | Nekrotiserande fasciit mindre sannolikt; fortsatt klinisk observation |
| 6 till 7 | Intermediär | Noggrant utreda för nekrotiserande fasciit; överväg bilddiagnostik och kirurgisk konsult |
| ≥8 | Hög | Hög sannolikhet för nekrotiserande fasciit; skyndsam kirurgisk exploration |
Ett värde ≥6 ska enligt härledningen leda till att patienten noggrant utreds för nekrotiserande fasciit, och ≥8 indikerar hög risk. Poängen ska aldrig användas ensam för att häva eller bekräfta diagnosen. En låg poäng utesluter inte nekrotiserande fasciit, och en hög poäng bekräftar inte diagnosen utan kirurgisk exploration.
Validering och prestanda
Extern validering har visat dramatiskt sämre prestanda än den ursprungliga studien.
En prospektiv kohortstudie från Taiwan (106 patienter med nekrotiserande fasciit och 825 med cellulit, enbart extremiteter) fann c-statistik 0,696 (95 % KI 0,640 till 0,751) [3]. Vid cut-off ≥6 var sensitiviteten 43 % (95 % KI 34 till 53) och specificiteten 83 % (95 % KI 80 till 86). Vid cut-off ≥8 var sensitiviteten 27 % och specificiteten 93 % [3]. Detta innebär att fler än hälften av patienterna med bekräftad nekrotiserande fasciit felklassificerades som låg risk.
En retrospektiv studie från ett amerikanskt trauma center (135 patienter med nekrotiserande fasciit, 948 med cellulit) fann sensitiviteten vid ≥6 till 36 %, och 63,8 % av patienterna med bekräftad nekrotiserande fasciit klassificerades som låg risk [4]. Samtidigt klassificerades 10,7 % av patienterna med cellulit som intermediär eller hög risk [4].
En systematisk översikt och metaanalys som inkluderade 23 studier (n=5982) fann poolad sensitivitet 68,2 % och specificitet 84,8 % vid LRINEC ≥6 [2,3]. Vid ≥8 var motsvarande siffror 40,8 % respektive 94,9 % [2]. Slutsatsen var entydig: LRINEC har för dålig sensitivitet för att kunna användas för att utesluta nekrotiserande fasciit, och hög klinisk misstanke ska föranleda tidig kirurgisk konsult oavsett poäng [2].
I en brittisk kohort från ett allmänt sjukhus (48 patienter med kirurgiskt bekräftad nekrotiserande fasciit) var medel-LRINEC 7,9 och 66,7 % klassificerades som hög risk [5]. Högre poäng korrelerade svagt med antalet kirurgiska debridement (Spearman ρ=0,32, p=0,027) men inte med dödlighet eller intensivvårdstid [5].
Begränsningar
LRINEC-poängen får inte användas för att utesluta nekrotiserande fasciit. Den låga sensitiviteten i externa studier innebär att en betydande andel patienter med nekrotiserande fasciit får låga poäng och riskerar fördröjd behandling om poängen tillåts styra beslutet [2,3,4].
Flera faktorer förklarar det sämre utfallet utanför härledningskohorten. Härledningsstudien kom från Singapore där Group A Streptococcus dominerade. I taiwanesiska kohorter där Vibrio vulnificus var vanligast gav patienterna systematiskt lägre poäng, vilket också gäller andra monomikrobiella former orsakade av gramnegativa organismer [3]. Patienter med extremitetsengagemang tenderar vidare att få lägre poäng än de med trunkalt eller huvud-hals-engagemang [3]. Slutligen tas C-reaktivt protein inte rutinmässigt på alla akutmottagningar, och i Neekis kohort saknades CRP hos upp till 80 % av patienterna med nekrotiserande fasciit, vilket gjorde poängen obrukbar [4].
LRINEC gäller enbart för patienter med allvarlig mjukdelsinfektion där nekrotiserande fasciit misstänks. Poängen ska inte användas vid okomplicerad cellulit, postoperativa sårinfektioner eller hos patienter med redan bekräftad nekrotiserande fasciit, där den inte tillför diagnostisk information. Klinisk bedömning och skyndsam kirurgisk konsultation har alltid företräde.
Källor
- Wong CH m.fl. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004. PMID: 15241098
- Fernando SM m.fl. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2019. PMID: 29672405
- Hsiao CT m.fl. Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PLoS One 2020. PMID: 31978094
- Neeki MM m.fl. Evaluating the Laboratory Risk Indicator to Differentiate Cellulitis from Necrotizing Fasciitis in the Emergency Department. West J Emerg Med 2017. PMID: 28611889
- Dellis S m.fl. Necrotising Fasciitis: A 10-Year Retrospective Cohort of Outcomes and Correlation to the Laboratory Risk Indicator for Necrotising Fasciitis (LRINEC) Score in a Single-Centre District General Hospital in the United Kingdom. Cureus 2026. PMID: 42255756