Modifierad Rankin-skala-9Q (mRS-9Q)

Klinisk bakgrund

Modifierad Rankin-skala (mRS) är det mest användna utfallsmåttet för funktion efter stroke, men dess svaghet har länge varit interbedömarvariationen. Den traditionella mRS-intervjun är ostrukturerad: bedömaren ställer frågor i fri ordning och drar en helhetsbedömning. Detta leder till att två bedömare kan sätta olika poäng på samma patient, särskilt i gränslandet mellan grad 1 och 2 samt mellan grad 2 och 3. I kliniska strokestudier, där mRS ofta är primärt effektmått, kan denna variation sudda ut verkliga behandlingseffekter.

mRS-9Q togs fram för att lösa detta problem. Genom att ersätta den fria intervjun med nio strukturerade ja/nej-frågor och en hierarkisk beslutslogik minskar instrumentet beroendet av bedömarens erfarenhet och kliniska intuition. Det gör det möjligt för icke-specialister, forskningssjuksköterskor och till och med medicinstudenter att sätta en tillförlitlig mRS-grad, såväl vid personligt möte som per telefon. Det senare är särskilt värdefullt eftersom strokepatienter med uttalad funktionsnedsättning ofta har svårt att resa till uppföljningsbesök.

Beräkning av mRS-9Q

mRS-9Q består av nio ja/nej-frågor som täcker en hierarki av funktion, från symtomnärvaro till fullständigt omvårdnadsberoende. Frågorna och deras poängbidrag är:

Den hierarkiska logiken säkerställer att den högsta tillämpliga graden sätts:

$$\text{mRS} = \begin{cases} 5 & \text{om } Q_9 = \text{Ja} \ 4 & \text{om } Q_7 = \text{Ja} \lor Q_8 = \text{Ja} \ 3 & \text{om } Q_5 = \text{Ja} \lor Q_6 = \text{Ja} \ 2 & \text{om } Q_2 = \text{Nej} \lor Q_3 = \text{Nej} \lor Q_4 = \text{Nej} \ 1 & \text{om } Q_1 = \text{Ja} \ 0 & \text{annars} \end{cases}$$

Instrumentet bygger på det förenklade mRS-frågeformuläret (smRSq) som utvecklades av Bruno och medarbetare. Den ursprungliga versionen publicerades 2010 och testades på 50 strokepatienter i öppenvård [1]. En något reviderad version, som ligger närmast mRS-9Q i sin utformning, publicerades 2011 och validerades på 50 konsekutiva strokepatienter i genomsnitt 4,8 månader efter stroke [2]. Härledningskohorten bestod av polikliniska strokepatienter bedömda av tre oberoende bedömare ur en pool om tio, med varierande klinisk erfarenhet: strokeöverläkare, neurologiunderläkare, medicinstudenter och en strokekoordinator.

Tolkning i praktiken

mRS-9Q producerar en grad på den sexgradiga Rankin-skalan (0 till 5). I kliniskt strokearbete är de viktigaste skärpunkterna två:

mRS 0 till 2 (funktionellt oberoende). Patienten kan sköta sina dagliga aktiviteter utan hjälp, även om vissa symtom eller begränsningar kan finnas (grad 1 och 2). Detta är det vanligaste målet för "gott utfall" i strokestudier. En patient som hamnar här kan oftast följas upp i primärvård eller öppenvård utan intensiv rehabiliteringsinsats.

mRS 3 till 5 (funktionellt beroende). Patienten behöver hjälp med dagliga aktiviteter, i svårare fall med gång, personlig omvårdnad eller är sängliggande. Detta indikerar behov av fortsatt specialiserad rehabilitering, hemtjänstinsats eller sluten vård. I studier är mRS 0 till 2 vs 3 till 5 den vanligaste dikotoma skärpunkten.

Validering och prestanda

Den reviderade smRSq visade utmärkt interbedömarreliabilitet i härledningsstudien: överensstämmelse mellan två personliga bedömare var 78 procent (κ = 0,71; viktat κ = 0,86), och mellan personlig och telefonbedömning 82 procent (κ = 0,76; viktat κ = 0,87) [2]. Administrationstiden var i genomsnitt 1,29 minuter. Formuläret korrelerade måttligt med livskvalitet mätt med Short-Form-12v2, starkare för den fysiska komponenten (r = -0,50) än den mentala (r = -0,36) [2].

Extern validering har genomförts på flera språk och i olika kontexter. En tysk validering av ett strukturerat telefonintervju-formulär, inspirerat av Brunos smRSq, inkluderade 108 strokepatienter bedömda vid 3 månader [3]. Överensstämmelse med personlig bedömning var 80,6 procent (viktat κ = 0,82). För den kliniskt centrala dikotomiseringen mRS 0 till 2 vs 3 till 6 var κ = 0,97, det vill säga nästan perfekt. En spansk validering av telefonversionen på 50 patienter vid 3 månader efter ischemisk stroke visade interbedömarreliabilitet κ = 0,810 och kriterievaliditet κ = 0,759 [4].

En systematisk översikt och metaanalys från 2025 inkluderade 46 studier och 8608 deltagare och fann att den samlade interbedömarreliabiliteten för mRS var substanstiell (κ = 0,65; 95 procent KI 0,58 till 0,71) [5]. Novelja tillvägagångssätt, inklusive strukturerade frågeformulär, presterade bättre än standard-mRS (κ = 0,55; 95 procent KI 0,46 till 0,64). Överensstämmelsen mellan personlig och telefonadministration var substanstiell (viktat κ = 0,80; 95 procent KI 0,74 till 0,87) [5].

En annan systematisk översikt från 2025 identifierade 13 valideringsstudier av strukturerade mRS-frågeformulär och fann viktat κ i intervallet 0,56 till 0,90, medan oviktat κ var lägre, 0,27 till 0,68 [6]. Avvikelser tenderade att uppstå vid skalans extremer: patienter med goda utfall (mRS ≤ 2) bedömde sig själva bättre på strukturerade formulär än vad kliniker gjorde vid ostrukturerad bedömning, medan patienter med dåliga utfall (mRS ≥ 3) tendrade att bedöma sig sämre [6].

Ett intressant modernitetsperspektiv utgör en studie från 2024 där smRSq implementerades som automatiserade textmeddelanden till 250 strokepatienter vid cirka 90 dagar [7]. Av dem som slutförde studien (142 av 250) var överensstämmelsen med traditionell intervju substanstiell (kvadratiskt viktat κ = 0,87; 95 procent KI 0,83 till 0,89).

Begränsningar

mRS-9Q är utvecklat och validerat för vuxna strokepatienter. Det saknar validering för andra neurologiska tillstånd där mRS ibland används ad hoc, till exempel vid traumatisk hjärnskada eller MS. Användning utanför strokepopulationen sker på egen risk.

Instrumentet bygger på patientens eller närståendes självrapport. Vid afasi eller kognitiv svikt som förhindrar förståelse av frågorna kan formuläret inte administreras direkt till patienten. I dessa fall kan närstående svara, men validiteten av proxy-bedömning är mindre väl studerad.

Den hierarkiska logiken innebär att enstaka felaktiga svar kan flytta patienten en hel grad. Till exempel: om en patient svarar "Nej" på frågan om att utföra samma arbete, men i övrigt inte har några begränsningar, sätts grad 2. Detta kan överdriva funktionsnedsättningen om arbetsförmågan är nedsatt av andra orsaker än stroke, till exempel åldersrelaterad artros. Bedömaren bör därför kontextualisera svaren och inte mekaniskt överföra poängen utan klinisk eftertanke.

Den systematiska översikten från 2025 påvisar att strukturerade formulär presterar sämst vid skalans extremer [6]. Patienter med mycket lindriga symtom tenderar att skatta sig för bra, och patienter med svår funktionsnedsättning tenderar att skatta sig sämre än vad en kliniker skulle göra. Detta är värt att beakta när mRS-9Q används för att dikotomisera utfall i studier.

Slutligen har de flesta valideringsstudier en snedvridning mot lindrigare fall, eftersom patienter med svår funktionsnedsättning oftare saknas vid uppföljning. Den tyska valideringen inkluderade ingen patient med mRS 5 [3], och den ursprungliga kohorten var poliklinisk med relativt lindriga strokepatienter [2]. Prestandan vid de svåraste graderna är därmed sämre belagd.

Källor

1. Bruno A, Shah N, Lin C, m.fl. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010;41(5):1048-50. PMID: 20224060
2. Bruno A, Akinwuntan AE, Lin C, m.fl. Simplified modified Rankin Scale questionnaire: reproducibility over the telephone and validation with quality of life. Stroke. 2011;42(8):2276-9. PMID: 21680905
3. Milles LS, Pommeranz D, Chae WH, m.fl. Validation of a German-language modified Rankin Scale structured telephone interview at 3 months in a real-life stroke cohort. Neurol Res Pract. 2023;5(1):59. PMID: 38031129
4. Fernández Sanz A, Ruíz Serrano J, Tejada Meza H, m.fl. Validation of the Spanish-language version of the simplified modified Rankin Scale telephone questionnaire. Neurologia (Engl Ed). 2022;37(4):271-276. PMID: 35595403
5. Tvrda L, Mavromati K, Taylor-Rowan M, m.fl. Comparing the properties of traditional and novel approaches to the modified Rankin scale: Systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2025;10(2):362-370. PMID: 39474736
6. Nair S, Hurly J, Saylor D. Evaluating the strengths and limitations of structured modified Rankin scale validation studies: A systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2025;34(5):108242. PMID: 39922249
7. Abbasi MH, Yuan K, Kasner SE, m.fl. Text Message-Based Assessment of 90-Day Modified Rankin Scale After Stroke. J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e033301. PMID: 38686866