New Orleans-kriterierna för lindrig skallskada

Klinisk bakgrund

Lindrig skallskada är ett av de vanligaste skälen till akutbesök, och skallCT är i sig en resurskrävande undersökning som dessutom medför stråldos. Majoriteten av patienter med lindrig skallskada och bibehållen vakenhet (GCS 15) har normalt skallCT, men en minoritet, i storleksordningen 6–9 %, har en intrakraniell skada och 0,4–1 % kräver neurokirurgisk åtgärd [2]. Beslutet att avstå från skallCT hos en patient som ser välmående ut men har haft en medvetandeförlust är därför en balansgång: risken för en förbisedd intrakraniell blödning ställs mot onödig strålning, långa väntetider och kostnader. New Orleans-kriterierna togs fram för att ge ett regelbaserat stöd i just det beslutet, specifikt för vuxna med lindrig skallskada, bevittnad medvetandeförlust och GCS 15.

Beräkning av New Orleans-kriterierna

Kriterierna är binära: varje variabel är antingen närvarande eller frånvarande, och skallCT är indicerat om något av följande kriterier uppfylls:

$$\text{CT indicerat} = \begin{cases} 1 & \text{om minst ett av nedan} = 1 \ 0 & \text{om alla} = 0 \end{cases}$$

$$\text{Poäng} = \text{huvudvärk} + \text{kräkning} + \mathbb{1}(\text{ålder} > 60) + \text{drog-/alkoholpåverkan} + \text{anterograd amnesi} + \text{trauma ovanför nyckelbenen} + \text{krampanfall}$$

Variablerna definieras enligt följande:

• Huvudvärk: patienten uppger huvudvärk vid bedömningen.
• Kräkning: kräkningar i samband med skadan eller efter ankomst.
• Ålder >60 år: patienten är över 60 år.
• Drog- eller alkoholpåverkan: klinisk eller anamnestisk misstanke om intoxikation.
• Kvarstående anterograd amnesi: korttidsminnesdefekt som kvarstår vid bedömningen, det vill säga oförmåga att lägga ny information.
• Synligt trauma ovanför nyckelbenen: synlig skada i huvud-, nack- eller ansiktsregionen, ovanför nyckelbenen.
• Krampanfall: posttraumatiskt krampanfall.

Härledningskohorten utgjordes av 520 konsekutiva vuxna patienter med lindrig skallskada, GCS 15 och normal neurologisk status vid Louisiana State University Health Science Center i New Orleans [1]. Samtliga genomgick skallCT oavsett klinisk bild. Genom rekursiv partitionering identifierades sju kliniska fynd som tillsammans fångade samtliga 36 patienter (6,9 %) med avvikande CT. I en valideringsfas om 909 patienter med samma inklusionskriterier hade 57 (6,3 %) positivt CT, och samtliga hade minst ett av de sju kriterierna. Känsligheten var 100 % (95 % KI 95–100 %) [1]. Det primära utfallsmåttet var "avvikande CT", vilket inkluderade all form av intrakraniell trauma, inte enbart neurokirurgiska skador.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt svar: skallCT är indicerat eller inte.

Ett negativt resultat innebär inte att patienten saknar risk för senkomplikationer. Kriterierna hanterar endast det akuta beslutet om CT och ersätter inte klinisk bedömning av observerbarhet, försämringsrisk och sociala omständigheter. En patient som uppfyller inga kriterier men vars skademekanism är uppenbart högenergetisk, eller som inte kan följas upp, kan motivera CT eller observation på andra grunder än de som kriterierna täcker.

Validering och prestanda

New Orleans-kriterierna har validerats externt i flera länder och kontinuer, och bilden är entydig: känsligheten är hög men specificiteten låg.

I en amerikansk Level I-traumacentrerstudie omfattande 314 vuxna med GCS 15 var känsligheten 100 % (95 % KI 82–100) för upptäckt av all intrakraniell skada på CT, men specificiteten var endast 10,2 % (95 % KI 7–14) [2]. Motsvarande specifikt för kliniskt signifikant hjärnskada var 9,9 % och för behov av neurokirurgisk åtgärd 9,6 % [2]. Det innebär att kriterierna flaggar i princip alla patienter, och bara var tionde patient utan intrakraniell skada kunde identifieras korrekt.

En stor nederländsk multicenterstudie omfattande 3 742 patienter med skallCT (av 4 557 tillgängliga) bekräftade mönstret: känslighet 99 % för all intrakraniell skada, men specificitet 4 % [3]. För potentiella neurokirurgiska skador var känsligheten 100 % och specificiteten 4 % [3]. Den kliniska nyttan, uttryckt som nettofördelning, varierade med vilken tröskel man valde för CT; New Orleans-kriterierna var endast fördelaktiga vid en mycket låg tröskel, det vill säga när man prioriterar att inte missa några skador överhuvudtaget [3].

I den kanadensiska jämförelsen av Stiell och medarbetare omfattande 1 822 patienter med GCS 15 hade både New Orleans-kriterierna och Canadian CT Head Rule (CCHR) 100 % känslighet för neurokirurgisk åtgärd och kliniskt signifikant hjärnskada, men CCHR hade betydligt högre specificitet: 76,3 % respektive 50,6 % jämfört med 12,1 % respektive 12,7 % för New Orleans [4]. Om man tillämpade New Orleans-kriterierna skulle 88 % av patienterna genomgå CT, mot 52 % med CCHR [4].

En systematisk översikt från 2024 över CT-överanvändning vid lindrig skallskada uppskattade överanvändningsgraden till 18 % (95 % KI 5–45) med New Orleans-kriterierna som tröskel, jämfört med 30 % (95 % KI 16–49) med CCHR och 43 % (95 % KI 13–80) med NICE-riktlinjerna [5]. Denna siffra avser andel onödiga CT bland patienter som anvisades CT enligt respektive regel; den mycket breda konfidensintervallen i NOC-gruppen bör noteras.

Begränsningar

New Orleans-kriterierna gäller endast vuxna med GCS 15 och bevittnad medvetandeförlust. Patienter med GCS 13–14 omfattas inte av härledningskohorten och kriterierna saknar validering i denna grupp. I den amerikanska valideringsstudien exkluderades patienter med genomträngande skallskada, akut fokal neurologisk avvikande, blödningsbenämnda tillstånd eller antikoagulantiabehandling, och kriterierna kan därför inte tillämpas på dessa patienter [2].

Den dominerande svagheten är den låga specificiteten. Eftersom fynd som huvudvärk och synligt trauma ovanför nyckelbenen är vanliga vid lindrig skallskada, uppfyller den stora majoriteten av patienterna minst ett kriterium, och regeln leder i praktiken till CT på nästan alla [2, 3, 4]. I den nederländska kohorten skulle tillämpningen av kriterierna leda till att 96 % av patienterna fick CT, vilket knappast är en meningsfull selektion [3]. Detta står i kontrast till CCHR, som undersöker en mer begränsad uppsättning riskfaktorer och därmed identifierar fler patienter som säkert kan avstå CT [4].

En annan fallgrop är att kriteriets huvudsakliga utfall i härledningsstudien var "avvikande CT" i allmänhet, inte specifikt neurokirurgiskt relevanta skador [1]. I den amerikanska valideringen var sensitivitet för kliniskt viktig hjärnskada och neurokirurgisk åtgärd också 100 %, men konfidensintervallen var breda (95 % KI 68–100 respektive 31–100) på grund av få händelser, och en större kohort behövs för att bekräfta prestandan för dessa mer specifika utfall [2]. Vid en patient med pågående antikoagulantiabehandling, känd blödningsrubbning eller misstänkt depresiv skallfraktur gäller andra riskstratifieringar och dessa patienter bör få CT oavsett kriteriepoäng.

Källor

1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ m.fl. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343(2):100-5. PMID: 10891517
2. Papa L, Stiell IG, Clement CM m.fl. Performance of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any traumatic intracranial injury on computed tomography in a United States Level I trauma center. Acad Emerg Med 2012;19(1):29-36. PMID: 22251188
3. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF m.fl. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521
4. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH m.fl. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
5. Saran M, Arab-Zozani M, Behzadifar M m.fl. Overuse of computed tomography for mild head injury: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(1):e0293558. PMID: 38206917