NEXUS-kriterier för halsryggsavbildning

Klinisk bakgrund

Halsryggsskada efter trubbigt trauma är ovanlig men potentiellt förödande, och rädslan för att missa en instabil skada har historiskt drivit en mycket hög avbildningsfrekvens. I den ursprungliga härledningskohorten hade endast cirka 2,4 % av patienter som genomgick halsryggsröntgen en faktisk skada [1]. Överavbildningen medför inte bara kostnader och trängsel på akutmottagningar utan exponerar också patienter för onödig strålning, inte minst den strålkänsliga sköldkörteln.

NEXUS-kriterierna konstruerades för att identifiera den subgrupp av vakna, stabila traumapatienter där sannolikheten för en kliniskt betydelsefull halsryggsskada är så låg att avbildning kan säkert avstås. Instrumentet är alltså ett uteslutningsverktyg: det är designat för hög sensitivitet på bekostnad av låg specificitet, och dess värde ligger i det negativa prediktionsvärdet.

Beräkning av NEXUS

NEXUS är inte en poänggskala utan ett ja/nej-beslut. Halsryggen kan friskrivas kliniskt endast om alla fem kriterierna nedan saknas hos patienten:

$$\text{Friskrivning} \iff \neg,\text{Ömhet} ;\wedge; \neg,\text{Berusning} ;\wedge; \neg,\text{Nedsatt vakenhet} ;\wedge; \neg,\text{Neurologiskt bortfall} ;\wedge; \neg,\text{Distraherande skada}$$

Variablerna definieras som:

• Ömhet över bakre medellinjen i halsryggen: Palpationsömhet utmed processus spinosus från nacke till C7–T1-övergången.
• Tecken på berusning/intoxikation: Patienten upvisar kliniska tecken på alkohol- eller drogpåverkan, eller har uppgift om intag.
• Nedsatt vakenhet / medvetandegrad: GCS under 15, eller annars nedsatt vakenhet som försvårar klinisk bedömning.
• Fokalt neurologiskt bortfall: Fokala fynd vid neurologisk undersökning som kan hänföras till halsryggsnivå.
• Distraherande smärtsam skada: En smärtsam skada av sådan intensitet att den kan förväntas distrahera patienten från halsryggssmärtan, till exempel långbensfraktur, brännskada eller buktrauma.

Härledningsstudien var en prospektiv, observationsstudie vid 21 centrum i USA, publicerad 2000 [1]. Totalt 34 069 patienter som genomgick halsryggsröntgen efter trubbigt trauma inkluderades. Av dessa hade 818 (2,4 %) en halsryggsskada. Utfallet som modellerades var alla halsryggsskador detekterbara med röntgen, med en sekundär analys begränsad till kliniskt betydelsefulla skador.

Tolkning i praktiken

NEXUS har endast två utfall:

Regeln är binär av design. Att försöka tolka "hur många" kriterier som är positiva som ett mått på skaderisk är ett felanvändning som instrumentet inte stöder.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde NEXUS en sensitivitet på 99,0 % (95 % KI 98,0 till 99,6 %) för alla halsryggsskador och 99,6 % (95 % KI 98,6 till 100 %) för kliniskt betydelsefulla skador [1]. Negativt prediktionsvärde var 99,8 % respektive 99,9 %. Specificiteten var dock endast 12,9 %, vilket innebar att avbildning kunde undvikas hos endast 12,6 % av patienterna.

Vid extern validering sjunker sensitiveten påtagligt. En systematisk översikt från 2012, som inkluderade 15 studier av varierande metodologisk kvalitet, fann att NEXUS sensitivitet i externa kohorter varierade mellan 0,83 och 1,00 och specificiteten mellan 0,02 och 0,46 [2]. En metaanalys från 2023, begränsad till fem studier med direkt jämförelse av NEXUS och Canadian C-spine Rule (CCR) på samma population (sammanlagt 14 253 patienter), redovisade en poolad sensitivitet för NEXUS på 0,899 (95 % KI 0,845 till 0,936) och en poolad specificitet på 0,398 (95 % KI 0,315 till 0,488) [3]. AUC för NEXUS var 0,708 (95 % KI 0,647 till 0,762). Motsvarande siffror för CCR var sensitivitet 0,987, specificitet 0,167 och AUC 0,793. CCR presterade alltså både högre sensitivitet och högre diagnostisk precision i direkta jämförelser.

Den direkta jämförelse som ofta citeras är Stiell m.fl. från 2003, en prospektiv kohortstudie vid nio kanadensiska akutmottagningar med 8 283 vakna, stabila traumapatienter [4]. I den studien saknade NEXUS 16 av 169 kliniskt betydelsefulla skador, medan CCR saknade en. Skillnaden i sensitivitet var statistiskt signifikant till CCR:s fördel.

Sammanfattningsvis: NEXUS sensitivitet i härledningen var nära 100 %, men i externa kohorter, särskilt vid direkta jämförelser med CCR, faller den till cirka 90 %. Det betyder att ungefär en av tio kliniskt betydelsefulla halsryggsskador kan missas om NEXUS används ensamt, vilket är en högre siffra än härledningsstudien antyder.

Begränsningar

NEXUS gäller endast vakna, stabila patienter med trubbigt trauma. Patienter med nedsatt vakenhet (GCS under 15) är per definition inte bedömbara och ska genomgå avbildning oavsett övriga fynd. Detta är inte en svaghet i instrumentet utan en integrerad del av dess design, men det begränsar andelen patienter på en akutmottagning där regeln överhuvudtaget är tillämplig.

Äldre patienter utgör en sårbar grupp. Flera studier har visat att NEXUS sensitivitet sjunker med stigande ålder, delvis för att äldre patienter kan sakna typisk palpationsömhet trots betydande skada, och för att fall från stående höjd kan ge skador som inte fångas av kriterierna. En systematisk genomgång av pediatriska studier, publicerad som Cochrane-översikt 2024, fann att evidensen för NEXUS hos barn är otillräcklig, särskilt för barn under åtta år [5]. I en studie med 3 065 barn var sensitiveten 1,00 men specificiteten endast 0,20, och antalet faktiska skador var litet, vilket ger breda konfidensintervall.

Distraherande smärtsam skada är det mest subjektiva kriteriet och den vanligaste källan till interobservatörvariation. Det finns ingen strikt definition av vilken smärta som kvalificerar, och bedömningen varierar mellan kliniker. Detta drar ner specificiteten ytterligare i praktiken.

NEXUS saknar också den mekanismbaserade bedömning som ingår i CCR (farlig trauma-mekanism) och använder inte rörlighetsbedömning. Detta är en förklaring till att CCR konsekvent presterar bättre i direkta jämförelser. I klinisk praxis där både instrumenten är tillgängliga bör CCR föredras för vakna, stabila vuxna patienter, medan NEXUS kan användas när CCR:s rörlighetsbedömning inte är genomförbar.

Källor

1. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med. 2000;343(2):94–9. PMID: 10891516
2. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184(16):E867–76. PMID: 23048086
3. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023;11(1):e5. PMID: 36620739
4. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, m.fl. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003;349(26):2510–8. PMID: 14695411
5. Tavender E, Eapen N, Wang J, m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2024;3:CD011686. PMID: 38517085