Klinisk bakgrund
NIH Stroke Scale (NIHSS) fyller två funktioner i det akuta strokeomhändertagandet: den kvantifierar den neurologiska skadan vid ankomst så att svårighetsgraden kan kommuniceras entydigt mellan vårdgivare och instanser, och den utgör ett av de centrala underlagen för beslut om reperfusionsbehandling. Utan en standardiserad skala blir bedömningen av strokesvårighetsgrad beroende av den enskilda läkarens erfarenhet och terminologi, vilket försvårar både triage vid interhospitala överflyttningar och tolkning av förändring över tid. NIHSS är också det primära effektmåttet för svårighetsgrad i nästan alla större kliniska strokeprövningar, vilket gör att evidensen för reperfusion och prognos är kopplad till just denna skala.
Beräkning av NIH Stroke Scale
NIHSS är summan av 15 undersökningspunkter som bedöms i en fast ordning: medvetandegrad (tre delpunkter), blickriktning, synfält, facialispares, motorik i fyra extremiteter, extremitetsataxi, sensibilitet, språk, dysartri samt extinktion/neglekt. Poängintervallet är 0 till 42, där 0 innebär inget påvisbart neurologiskt bortfall.
Skalan togs fram av Brott med flera vid University of Cincinnati och publicerades 1989 [1]. Härledningsstudien omfattade två steg: först bedömdes interraterreliabiliteten hos 24 strokepatienter av fyra bedömare med olika kompetensnivåer (neurolog, neurolog underläkare, neurologisk sjuksköterska och akutmottagningssjuksköterska), därefter validerades skalan prospektivt hos 65 akuta strokepatienter mot infarktvolym på datortomografi efter en vecka och mot kliniskt utfall efter tre månader. Korrelationen mellan skalan och infarktvolym var r = 0,68 och mellan skalan och utfall r = 0,79 [1]. Interraterreliabiliteten var hög med en genomsnittlig kappa på 0,69, och test-retest-reliabiliteten uppgick till en genomsnittlig kappa på 0,66 till 0,77. Bedömarna enades inte nämnvärt bättre om de mest reliabla enskilda items (pupillreaktion), medan de mindre reliabla items som motorik i armar och ben visade högre validitet [1].
Tolkning i praktiken
NIHSS är inte en diagnostisk skala utan en svårighetsgradsskala. Poängen styr i praktiken två beslut: om patienten är kandidat för intravenös trombolys och om patienten ska vidarebefordras för trombektomiutredning. En patient med mycket låg poäng kan ändå ha en stenosocklusion som kräver endovaskulär behandling, och en patient med hög poäng kan ha en blödningsrisk som gör trombolys ogynnsam.
| NIHSS vid ankomst | Tolkning | Klinisk handling |
|---|---|---|
| 0 till 4 | Lätt stroke | Bedöm om symtomen är invalidiserande; överväg trombolys även vid låg poäng om deficitet är funktionellt betydande. Uteslut storkärlsocklusion med bilddiagnostik vid misstanke. |
| 5 till 15 | Måttlig stroke | Standardindikation för intravenös trombolys om inga kontraindikationer föreligger. Bedöm behov av kärlavbildning för eventuell trombektomi. |
| 16 till 20 | Svår stroke | Trombolys indicerad om tidsfönstret tillåter. Hög sannolikhet för storkärlsocklusion; prioritera kärlavbildning och överväg överflytt till trombektomicentrum. |
| >20 | Mycket svår stroke | Upprepad bedömning av blödningsrisk vid trombolys; hög NIHSS är en oberoende riskfaktor för parenkymal hematom efter reperfusion [4]. Trombektomi kan vara indicerad beroende på kärlfynd och tidsfönster. |
Poängen ska mätas seriellt. En förbättring eller försämring mellan första och andra mätningen ger information om lesionens dynamik och om effekten av insatt behandling.
Validering och prestanda
Den ursprungliga härledningsstudien visade acceptabel validitet med korrelationer på r = 0,68 mot infarktvolym och r = 0,79 mot utfall vid tre månader [1]. Dessa siffror kommer från en liten kohort och speglar en population av akuta strokepatienter i ett nordamerikanskt akademiskt centrum under slutet av 1980-talet.
Lyden med flera validerade 2009 certifieringsprocessen för NIHSS i en stor studie med 8214 bedömare från olika instanser: enskilda användare, små grupper, stora grupper och webbaserad certifiering [2]. Intraclass correlation coefficient (ICC) för totalpoängen var 0,85 (95% KI 0,72 till 0,90), vilket indikerar mycket god överenskommelse. Kappa för enskilda items varierade från 0,15 för extremitetsataxi till 0,81 för medvetandegrad, frågor [2]. Av 15 items uppvisade 2 dålig, 11 måttlig och 2 utmärkt överenskommelse. Det fanns inga kliniskt betydelsefulla skillnader i ICC mellan neurologer, akutläkare och sjuksköterskor, och resultaten var likartade oavsett om certifieringen skedde individuellt eller i grupp [2]. Detta innebär att NIHSS fungerar tillförlitligt även när den används av icke-neurologer, förutsatt att certifiering har genomförts.
Vad gäller prediktion av blödningsrisk efter trombolys visar en stor kinesisk registerstudie (CASE II, 13 108 patienter som fick intravenös trombolys) att baseline-NIHSS var en oberoende riskfaktor för parenkymal hematom efter trombolys (OR 1,060, 95% KI 1,049 till 1,071, p < 0,001) [3]. Högre NIHSS indikerar större infarktvolym, mer uttalad endotel-skada och därmed ökad sannolikhet för reperfusionsskada med blödning. I samma kohort var även ålder, förmaksflimmer, diastoliskt blodtryck och längre behandlingstid oberoende riskfaktorer för parenkymal hematom [3].
Begränsningar
Posterior cirkulation. NIHSS är konstruerad för framhjärnskador och underskattar svårighetsgraden vid bakhjärnsstroke. Kärnsymtom vid basilarisocklusion som dysfagi, gångataxi och hostpåverkan fångas dåligt av skalan. Alemseged med flera utvecklade POST-NIHSS, som adderar poäng för dessa symtom till baseline-NIHSS, och fann att AUC för prediktion av dåligt utfall förbättrades från 0,73 till 0,80 i härledningskohorten och från 0,73 till 0,82 i valideringskohorten [4]. En patient med NIHSS under 10 vid posterior cirkulation kan alltså ha en betydligt sämre prognos än poängen antyder.
Ataxi-item. Extremitetsataxi har lägst interraterreliabilitet av alla items (kappa 0,15) [2]. Det beror dels på svårigheten att skilja ataxi från pares vid kraftigt nedsatt motorik, dels på att itemet inte kan bedömas hos patienter med uttalad pares. Poängsätt ataxi endast när patienten har tillräcklig kraft för att utföra testen, och gradera inte ataxi om paresen förhindrar rörelsen.
Intubation och sedering. Flera items, särskilt medvetandegrad, språk och dysartri, kan inte bedömas hos en intuberad eller djupt sedead patient. NIHSS kan då inte beräknas fullständigt, och partialpoäng ger en missvisande låg summa. Hos dessa patienter är skalan begränsat användbar och bör kompletteras med bilddiagnostik för svårighetsbedömning.
Certifiering. Tillförlitligheten hos NIHSS förutsätter att bedömaren har genomgått certifiering. I Lyden-studien var ICC 0,85 för certifierade bedömare [2]. Okvalificerad personal som bedömer NIHSS utan träning kan inte förväntas uppnå samma överenskommelse, särskilt inte för items med låg kappa.
Adekvat användning vid låg poäng. En vanlig fellslutning är att utesluta trombolys enbart på grund av låg NIHSS. Patienter med NIHSS under 5 kan ha funktionellt invalidiserande symtom och dra nytta av reperfusion. Beslutet ska baseras på den kliniska bilden och funktionspåverkan, inte på poängen ensam.
Källor
- Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, m.fl. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-70. PMID: 2749846
- Lyden P, Raman R, Liu L, m.fl. National Institutes of Health Stroke Scale certification is reliable across multiple venues. Stroke. 2009;40(7):2507-11. PMID: 19520998
- Hao Y, Zhou H, Pan C, m.fl. Prediction factors and clinical significance of different types of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis. European Journal of Medical Research. 2023;28:509. PMID: 37951926
- Alemseged F, Rocco A, Arba F, m.fl. Posterior National Institutes of Health Stroke Scale Improves Prognostic Accuracy in Posterior Circulation Stroke. Stroke. 2022;53(4):1247-1255. PMID: 34905944