Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO)-poäng

Klinisk bakgrund

Akut hyperkapnisk respiratorisk svikt vid KOL-exacerbation är den vanligaste indikationen för icke-invasiv ventilation (NIV). NIV reducerar mortaliteten med ungefär hälften och behovet av intubation med cirka två tredjedelar, men beslutet att starta ventilation är komplext: det kräver bedömning av sannolikheten för att behandlingen ska lyckas, patientens samlade prognos och en dialog med patient och anhöriga. Kliniska skattningar av prognosen vid KOL-exacerbation tenderar att vara pessimistiska, vilket bidrar till att NIV underanvänds eller sätts in för sent. Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO)-poäng togs fram för att ge ett objektivt stöd vid just detta beslut, i ett skede där all data faktiskt finns tillgänglig vid sängen, nämligen vid start av ventilation [1].

Beräkning av NIVO-poäng

NIVO-poäng bygger på sex variabler som samtliga kan registreras vid eller strax före NIV-start. Poängen beräknas enligt:

$$\text{NIVO} = \text{eMRCD}$${\text{poäng}} + \text{Tid}{\text{acidemi}} + \text{pH}{\text{tröskel}} + \text{FF} + \text{GCS}{\text{tröskel}} + \text{Konsolidering}

där:

• eMRCD (utökad MRC-dyspnéskala): 1–4 ger 0 poäng, 5a ger 1 poäng, 5b ger 2 poäng. Kategorierna 5a och 5b är ömsesidigt uteslutande. 5a betyder att patienten är för andfådd för att lämna hemmet men klarar tvätt och påklädning själv; 5b betyder att patienten även är beroende av hjälp med tvätt och påklädning.
• Tid från inläggning till acidemi >12 h: ger 1 poäng om acidemin uppträder mer än 12 timmar efter inläggning, 0 poäng annars.
• pH <7.25: ger 1 poäng om patientens lägsta pH under 24 timmar före ventilationsbeslutet är under 7.25.
• Förmaksflimmer: ger 1 poäng vid förekomst.
• Glasgow Coma Scale ≤14: ger 1 poäng.
• Konsolidering på lungröntgen: ger 1 poäng.

Totalpoängen spänner från 0 till 9.

Härledningskohorten utgjordes av 489 konsekutiva patienter med KOL-exacerbation och acidotisk hyperkapnisk respiratorisk svikt som behandlades med assisterad ventilation, insamlade vid två sjukhus inom Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust mellan november 2008 och maj 2013. Sjukhusmortaliteten var 25,4 %. Inklusionskriterierna krävde spirometriskt bekräftad KOL (FEV1/vitalkapacitet <0,7), rökhistorik ≥10 pack-years, ålder ≥35 år och acidos behandlad med NIV eller invasiv ventilation. Patienter med annan sjukdom som förväntades begränsa överlevnaden till under ett år exkluderades [1].

Den prospektiva externa valideringen genomfördes vid 10 brittiska sjukhus med geografisk och demografisk spridning, med 733 patienter med spirometriskt bekräftad KOL. Sjukhusmortaliteten var 20,1 % [1].

Tolkning i praktiken

NIVO-poängen ger en uppskattning av sannolikheten för död under vårdtiden. I litteraturen används fyra riskband, baserade på den ursprungliga valideringskohorten och bekräftade i efterföljande studier [2, 3]:

Ett högt poängtal innebär inte att NIV ska undanhållas. Poängen ska komplettera den kliniska helhetsbedömningen och stödja gemensamt beslutsfattande, inte ersätta kliniskt omdöme [1].

Validering och prestanda

I den ursprungliga externa valideringskohorten (n=733, 10 brittiska sjukhus) uppnådde NIVO-poängen en AUC på 0,79 för sjukhusmortalitet, med god kalibrering över riskgrupperna. NIVO presterade bättre än fördefinierade jämförelseinstrument: DECAF, CURB-65, APACHE II, CAPS, Confalonieri risk chart och HACOR [1].

En kinesisk multicenterstudie (MAGNET AECOPD Registry, n=1164, 10 tertiärsjukhus, 2017–2021) validerade NIVO hos en annan etnisk population med lägre mortalitet (4,9 %). AUC sjönk till 0,657 (95 % KI 0,584–0,729). Mortaliteten steg stegvis över riskbanden: låg (0–2) 3,2 %, medelhög (3–4) 7,3 %, hög (5–6) 10,9 % och mycket hög (7–9) 16,7 %. I denna kohort var inte samtliga enskilda variabler signifikant associerade med mortalitet; konsolidering på lungröntgen, tid till acidemi >12 h och eMRCD 5a nådde inte signifikans, medan GCS ≤14 och förmaksflimmer behöll stark prediktiv förmåga [2].

En brittisk retrospektiv studie från Birmingham Heartlands Hospital (n=249, avdelningsbaserad NIV, 2021–2024) bekräftade att NIVO var signifikant associerat med sjukhusmortalitet (OR 1,52 per poäng, 95 % KI 1,26–1,86) och med NIV-svikt (OR 1,33 per poäng, 95 % KI 1,13–1,58). Mortaliteten steg progressivt med ökande poäng. Sjukhusmortaliteten i kohorten var 26,5 %, vilket ligger nära den ursprungliga härledningskohorten [3].

En subanalys av valideringskohorten undersökte patienter utan spirometri före inläggning, det vill säga med en klinisk diagnos av KOL (n=111). AUC var 0,724, något lägre än i huvudkohorten men ändå med god diskrimineringsförmåga. Mortaliteten steg stegvis över riskkategorierna, i linje med huvudkohorten. Vid ett års uppföljning hade 33 av 41 patienter som genomgått spirometri bekräftad KOL, vilket innebar att diagnosen var felaktig hos ungefär en femtedel av dem [4].

Begränsningar

NIVO-poäng är härledd och validerad specifikt för patienter med KOL-exacerbation och acidotisk hyperkapnisk respiratorisk svikt som får assisterad ventilation. Den gäller inte för respiratorisk svikt av annan orsak, inte för hypoxemisk respiratorisk svikt och inte för patienter som inte kräver ventilation.

Poängen förlorar diskrimineringsförmåga i populationer med låg mortalitet, vilket den kinesiska valideringen visade: AUC sjönk till 0,66 vid en mortalitet på under 5 %. Detta innebär att NIVO kan överdriva risk i miljöer där mortaliteten vid NIV-behandlad KOL-exacerbation är betydligt lägre än i de brittiska kohorterna [2].

Flera variabler bygger på data som kan variera över tid. pH och GCS ska registreras som det värde med störst avvikelse från normal under de 24 timmar som föregår ventilationsbeslutet, vilket kräver tillgång till tidiga och tidsserade blodgaser. Förekomst av förmaksflimmer avser patientens anamnes, inte nydebuterad rytmrubbning under aktuell vårdtid.

Poängen beaktar inte patientens skörhet, samlade komorbiditet utöver förmaksflimmer eller långtidsprognos efter utskrivning. En patient med låg NIVO-poäng men hög skörhet kan ändå ha begränsad nytta av eskalerad behandling. Omvänt kan en patient med hög poäng ha en reversibel orsak till försämringen, till exempel en behandlingsbar pneumoni, där prognosen är bättre än poängen antyder.

Källor

1. Hartley T, Lane ND, Steer J, m.fl. The Noninvasive Ventilation Outcomes (NIVO) score: prediction of in-hospital mortality in exacerbations of COPD requiring assisted ventilation. Eur Respir J. 2021;58(2):2004042. PMID: 33479109
2. Zhang J, Yi Q, Zhou C, m.fl. Risk factors of in-hospital mortality and discriminating capacity of NIVO score in exacerbations of COPD requiring noninvasive ventilation. Chronic Respir Dis. 2024;21:14799731241249474. PMID: 38652928
3. Ozsancak Ugurlu A, Watson A, Ellis P, m.fl. Predicting in-hospital mortality in a real-world population of ward-based non-invasive ventilation in acute COPD exacerbations. Ther Adv Respir Dis. 2026;20:17534666261441160. PMID: 42048191
4. Lane ND, Hartley TM, Steer J, m.fl. The noninvasive ventilation outcomes score in patients requiring NIV for COPD exacerbation without prior evidence of airflow obstruction. ERJ Open Res. 2024;10(6):00193-2024. PMID: 39534768