Opioid Risk Tool (ORT)

Klinisk bakgrund

Inför start av långtidsbehandling med opioider vid kronisk smärta behöver läkaren bedöma risken för att patienten utvecklar avvikande beteende, det vill säga beteenden som tyder på missbruk, beroende eller olaglig överlåtelse av läkemedel. Beslutet är svårt därför att riskfaktorerna är mångfacetterade och samspelet mellan ärftlighet, egen anamnes, psykiatrisk samsjuklighet och traumaexponering inte är uppenbart vid en klinisk översikt. Opioid Risk Tool (ORT) konstruerades för att strukturera denna bedömning i en kort, självrapporterad screening som kan genomföras på några minuter i primärvård eller smärtmottagning.

Beräkning av Opioid Risk Tool

ORT består av 11 fält som var och ett poängsätts med 0 eller 1. Fälten täcker kön, ärftlig belastning för substansmissbruk (alkohol, illegala droger, receptbelagda läkemedel), egen anamnes av motsvarande tre missbrukskategorier, ålder 16 till 45 år, anamnes av sexuella övergrepp i barndomen, samt psykiatrisk samsjuklighet. Den psykiatriska samsjukligheten är uppdelad i två fält: dels ADHD, tvångssyndrom, bipolär sjukdom eller schizofreni, dels depression. Summan av poängen ger totalpoängen:

$$\text{ORT} = x_{\text{kön}} + \sum_{\text{hereditet}} x_i + \sum_{\text{egen anamnes}} x_j + x_{\text{ålder}} + x_{\text{övergrepp}} + x_{\text{psykiatri 1}} + x_{\text{depression}}$$

där varje $x \in {0, 1}$. Fältet för sexuella övergrepp i barndomen tillämpas endast för kvinnor. Kön poängsätts som Kvinna = 0, Man = 1, vilket innebär att män får en extrapoäng i förhållande till kvinnor vid i övrigt lika riskprofil. Maximal poäng är 10 för båda könen.

Riskkategorier:

Det bör noteras att den ursprungliga ORT, som publicerades av Webster och Webster 2005, använder viktad poängsättning där enskilda fält tilldelas 1 till 5 poäng beroende på kön och typ av riskfaktor [1]. Den version som kalkylatorn använder använder en förenklad binär poängsättning, vilket överensstämmer med den oviktade varianten som Cheatle m.fl. utvärderade och fann ha jämförbar eller bättre diskrimineringsförmåga än den ursprungliga viktade versionen [2].

Härledningskohorten utgjordes av 185 konsekutiva nya patienter vid en smärtklinik i Salt Lake City, USA [1]. Samtliga var vuxna som skulle påbörja opioidbehandling för kronisk smärta. Patienterna fyllde i ORT självständigt vid första besöket och följdes därefter i 12 månader avseende avvikande beteenden. Utfallsmåttet var observation av minst ett avvikande beteende relaterat till opioidanvändning under uppföljningsperioden.

Tolkning i praktiken

En patient som klassificeras som låg risk behöver inte undantas från uppföljning. Risken är dynamisk: ny psykiatrisk samsjuklighet, nya traumatiska händelser eller förändringar i social situation kan flytta patienten till en högre kategori. Omvärdering bör ske vid förändrade omständigheter och i samband med receptförnyelse.

Validering och prestanda

I härledningsstudien rapporterades c-statistik på 0,82 för män och 0,85 för kvinnor, vilket indikerade utmärkt diskrimineringsförmåga [1]. Dessa siffror måste dock tolkas med försiktighet: studien var småskalig, genomfördes vid en enda klinik, och saknade extern validering i den ursprungliga publikationen.

Flera externa valideringar har därefter visat betydligt sämre prestanda. I en systematisk översikt från 2009, utförd för American Pain Society och American Academy of Pain Medicine, klassificerades ORT-studien som lägre kvalitet, och författarna noterade att evidensen för alla tillgängliga screeninginstrument var begränsad och huvudsakligen baserad på härledningsdata [3]. Cheatle m.fl. sammanfattade tidigare externa valideringar och fann sensitivitet mellan 0,20 och 0,75 samt specificitet mellan 0,54 och 0,88, med AUC-värden från 0,36 till 0,74 [2].

Clark m.fl. genomförde en tvärsnittsstudie vid en akademisk, tertiär smärtmottagning med 225 konsekutiva patienter [4]. Den självrapporterade ORT presterade inte bättre än slumpen för att förutsäga framtida avvikande beteende, och de ursprungliga riskkategorierna kunde inte reproduceras. När ORT kompletterades med journaldata, kallad "enhanced ORT", kunde högriskpatienter skiljas från lågriskpatienter med en 2,5-faldig ökad sannolikhet för avvikande beteende i högriskgruppen, men de tre ursprungliga riskintervallen stöddes fortfarande inte. Den enda enskilda variabeln som var associerad med avvikande beteende var egen anamnes av missbruk av receptbelagda läkemedel [4].

Cheatle m.fl. utvärderade ORT i en stor sekundäranalys av 1178 patienter med kronisk icke-malign smärta på långtidsopioidbehandling, rekryterade från smärtmottagningar och beroendevårdsenheter i Philadelphia, Seattle, Salt Lake City och Boston [2]. Studien använde utveckling av opioidbrukssyndrom som utfall i stället för avvikande beteende. Den ursprungliga viktade ORT kunde diskriminera mellan patienter med och utan opioidbrukssyndrom (OR 1,62, 95 procents KI 1,54 till 1,72). En reviderad oviktad version utan fråga för sexuella övergrepp presterade avsevärt bättre (OR 3,09, 95 procents KI 2,73 till 3,49) med sensitivitet 0,85 och specificitet 0,85 [2]. Det bör noteras att studiepopulationen var begränsad till kaukasiska patienter av europeisk härkomst på grund av det genotypiska syftet i huvudstudien, vilket begränsar generaliserbarheten.

I kirurgiska populationer har ORT inte kunnat valideras. Hasan m.fl. följde 178 patienter som genomgick elektiv generalkirurgi och fann att ORT inte förutsade förlängd opioidanvändning eller missbruk postoperativt [5]. Högre ORT-poäng var associerat med sämre nöjdhet med smärtlindring och fler smärtrelaterade samtal till kliniken, men inte med faktiskt opioidmissbruk. Endast tre opioidnaiva patienter använde fortfarande opioider 30 dagar postoperativt, och samtliga hade låg ORT-poäng [5].

Begränsningar

ORT utvecklades för och är avsett för vuxna patienter inför start av långtidsbehandling med opioider för kronisk icke-malign smärta. Det gäller inte för akut smärta, postoperativ smärta, cancerrelaterad smärta eller palliativ vård. I kirurgiska populationer saknas stöd för prediktiv validitet [5].

Alla fält bygger på självrapportering, vilket systematiskt kan underskatta risken. Patienter med aktivt substansmissbruk har starka skäl att underrapportera, och Clark m.fl. visade att självrapporterad ORT presterade avsevärt sämre än en version kompletterad med journaldata [4]. Där det är möjligt bör uppgifter om hereditet och egen anamnes verifieras mot patientjournal, receptregister och toxikologiska prover.

Härledningskohorten var liten (185 patienter) och rekryterad från en enda privat smärtklinik, vilket begränsar generaliserbarheten [1]. De starka prestandasiffrorna i härledningen har inte reproducerats i externa kohorter, och i den mest rigorösa oberoende utvärderingen fungerade självrapporterad ORT inte bättre än slumpen [4].

Den ursprungliga viktade poängsättningen har ifrågasatts: Cheatle m.fl. fann att en oviktad version presterade bättre [2], och Clark m.fl. fann att de tre riskkategorierna inte kunde valideras externt [4]. Den binära poängsättning som kalkylatorn använder ligger närmare den oviktade varianten, men riskintervallen 0 till 3, 4 till 7 och ≥8 härrör från den ursprungliga viktade versionen och deras validitet för den oviktade versionen är inte fullständigt utredd.

Fältet för sexuella övergrepp i barndomen tillämpas endast för kvinnor, vilket speglar den ursprungliga konstruktionen. Detta kan upplevas som stigmatiserande och frågan kan vara svår att ställa i ett screeningssammanhang. Den reviderade ORT-OUD, som eliminerar detta fält, har visat likvärdig eller bättre prestanda [2].

Källor

1. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6(6):432–42. PMID: 16336480
2. Cheatle MD, Compton PA, Dhingra L, Wasser TE, O'Brien CP. Development of the Revised Opioid Risk Tool to Predict Opioid Use Disorder in Patients with Chronic Nonmalignant Pain. J Pain 2019;20(7):842–851. PMID: 30690168
3. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, m.fl. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain 2009;10(2):131–46. PMID: 19187890
4. Clark MR, Hurley RW, Adams MCB. Re-assessing the Validity of the Opioid Risk Tool in a Tertiary Academic Pain Management Center Population. Pain Med 2018;19(7):1382–1395. PMID: 29408996
5. Hasan L, Milarch T, Rudzianski NJ, m.fl. Opioid Risk Tool Scores are Not Associated With Opioid Misuse After Elective General Surgery: A Prospective Study. J Surg Res 2026;326:159–166. PMID: 42419063