Observatoire Regional Breton sur l'Infarctus (ORBI) riskpoäng

Klinisk bakgrund

Kardiogen chock utvecklas hos 2 till 10 procent av patienter med akut koronart syndrom och förblir den ledande orsaken till dödsfall under vårdtiden efter STEMI, med en mortalitet som trots modern reperfusionsbehandling stabiliseras kring 50 procent [2]. Tidig identifiering av patienter i riskzonen är avgörande: möjligheten att proaktivt planera övervakningsnivå, förflyttning till hjärtintensivvård och tidig efterdiskussion inför mekaniskt cirkulationsstöd förutsätter att risken är känd innan patienten dekompenserar.

Utmaningen är att många patienter som utvecklar chock inte uppvisar chock vid ankomst. De kan vara hemodynamiskt stabila i prehospital fas och vid ankomst till kateterlaboratorium, men försämras i samband med reperfusionsskada, progressiv vänsterkammardysfunktion eller mekaniska komplikationer under de efterföljande timmarna. Konventionella riskmarkörer som Killip-klass och blodtryck vid ankomst fångar endast en del av detta, och saknar de angiografiska och procedurrelaterade variabler som starkt förutsäger chockutveckling. ORBI-riskpoängen togs fram för att fylla detta gap och integrera prehospitala, kliniska, biokemiska och angiografiska data i en samlad riskbedömning [1].

Beräkning av ORBI-riskpoäng

ORBI-riskpoängen är summan av elva variabler, varav tio är binära och en (Killip-klass) är ordinal med tre nivåer:

$$\text{ORBI} = 2,\mathbb{1}$${\text{ålder}>70} + 2,\mathbb{1}{\text{stroke/TIA}} + 3,\mathbb{1}{\text{hjärtstopp}} + 1,\mathbb{1}{\text{främre}} + 2,\mathbb{1}{\text{fördröjning}>90} + K + 3,\mathbb{1}{\text{HF}>90} + 4,\mathbb{1}{\text{SBT}<125 ,\wedge, \text{PT}<45} + 3,\mathbb{1}{\text{glukos}>10} + 5,\mathbb{1}{\text{LMS}} + 5,\mathbb{1}{\text{TIMI}<3}

där $K = 0$ för Killip-klass I, $K = 2$ för klass II och $K = 6$ för klass III. Poängen sträcker sig från 0 till 36.

Härledningskohorten utgjordes av 6 838 STEMI-patienter utan kardiogen chock vid ankomst, behandlade med primär PCI och inkluderade i det regionala franska ORBI-registret (Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus, Bretagne) [1]. Variablerna identifierades genom stegvis multivariabel logistisk regression med utveckling av kardiogen chock under vårdtiden som utfall. Extern validering skedde i RICO-registret (observatoire des Infarctus de Côte-d'Or, Dijon) med 2 208 patienter [1].

Fyra riskkategorier definierades utifrån poängen: låg (0 till 7), låg till intermediär (8 till 10), intermediär till hög (11 till 12) och hög (13 eller mer). I härledningskohorten var den observerade andelen kardiogen chock 1,3 procent, 6,6 procent, 11,7 procent respektive 31,8 procent i de fyra kategorierna. I RICO-valideringskohorten var motsvarande andelar 3,1 procent, 10,6 procent, 18,1 procent respektive 34,1 procent [1].

Tolkning i praktiken

Poängen ska tolkas som ett stöd för övervakningsintensitet och logistisk planering, inte som ett beslutsverktyg för om reperfusion ska utföras. Flera komponenter, särskilt TIMI-flödesgrad efter PCI och culprit-kärl, är kända först efter avslutat ingrepp.

En patient som hamnar i hög riskkategori har en nästan tredubblad risk jämfört med intermediär till hög, och en mer än tjugufaldig risk jämfört med låg kategori. Detta motiverar inte enbart en högre övervakningsnivå utan också proaktiv planering: tidig ekokardiografi för bedömning av vänster- och högerkammarfunktion, säkerställande av central venös tillgång, och diskussion med hjärtkirurgiskt centrum om behov av mekaniskt cirkulationsstöd kan övervägas redan innan tecken på hypoperfusion uppstår.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en c-statistik på 0,84, och i RICO-valideringskohorten 0,80, med adekvat kalibrering i båda kohorterna [1].

En stor multinationell studie inkluderande 53 537 patienter med akut koronart syndrom behandlade med PCI utvärderade ORBI-poängens könspecifika prestanda [2]. I den schweiziska AMIS-Plus-kohorten var AUC 0,78 (95 procent KI 0,76 till 0,81) för kvinnor och 0,81 (0,79 till 0,83) för män, med en statistiskt signifikant skillnad (P = 0,048). I den franska RICO-kohorten var diskrepansen större: AUC 0,77 (0,74 till 0,81) för kvinnor jämfört med 0,84 (0,81 till 0,86) för män (P = 0,002). Studien utvecklade en efterföljare, SEX-SHOCK, som inkluderade ST-sänkning, kreatinin, CRP och vänsterkammarens ejektionsfraktion och som överträffade ORBI i båda könen [2]. Detta indikerar att ORBI:s prestanda är sämre hos kvinnor, vilket är kliniskt relevant eftersom kvinnor med ACS är äldre, har högre komorbiditetsbörda och längre prehospitala fördröjningar.

En prospektiv validering vid Rigshospitalet i Köpenhamn har rapporterat god diskrimineringsförmåga för kardiogen chock under vårdtiden, men påpekat ett grundläggande tidsaspekt: en betydande andel av chockfallen uppstår periproceduralt, och när poängen används för att förutsäga postprocedural chock specifikt, överskattar den risken markant. Detta beror på att flera poängkomponenter (TIMI-flöde efter PCI, culprit-kärl) per definition är postprocedurala och därmed reflekterar redan inträffade händelser snarare än framtida risk [3].

Konceptet fasspecifik riskbedömning har lyfts fram i nyare litteratur: maskininlärningsmodeller som inkorporerar både pre- och postprocedurala variabler har visat att relevanta prediktorer skiftar mellan interventionsfasen och intensivvårdsfasen, och att en statisk poäng beräknad vid en tidpunkt inte fullt ut fångar den dynamiska riskutvecklingen efter reperfusion [4].

Begränsningar

Poängen gäller endast patienter med STEMI behandlade med primär PCI och utan kardiogen chock vid ankomst. Patienter som redan uppvisar chock vid ankomst exkluderades från härledningskohorten och poängen är inte validerad för denna population [1]. Den gäller inte heller för NSTEMI-patienter, även om vissa valideringsstudier inkluderat bredare ACS-populationer [2].

Det centrala problemet är tidsaspekten: poängen kan inte beräknas fullständigt förrän efter PCI, eftersom TIMI-flödesgrad efter ingreppet och culprit-kärl utgör två av variablerna (tillsammans upp till 10 poäng av 36). Poängen karaktäriserar därmed risk snarare än vägleder det initiala reperfusionsbeslutet. Detta är en medveten design, men det innebär att instrumentet primärt är användbart för postprocedural planering av övervakning och resursallokering, inte för prehospital eller akutmottagningsbeslut.

Killip-klass och blodtryck vid ankomst är instabila variabler som kan förändras snabbt under den tidiga fasen. En patient som initialt klassas som Killip I kan progrediera till Killip II eller III inom loppet av minuter, vilket påverkar poängen. På samma sätt kan hjärtfrekvens och blodtryck variera under smärta, agitation och initial medicinering.

Den sämre prestandan hos kvinnor är en viktig begränsning [2]. Härledningskohorten var övervägande manlig, och könsspecifika skillnader i ACS-patobiologi, inklusive högre ålder och annan komorbiditetsprofil hos kvinnor, tycks inte fullt ut fångas av poängens variabler.

Slutligen är poängen härledd i ett franskt regionalt register från ett specifikt tidsintervall. Reperfusionsstrategier, tidsfördröjningar och patientpopulationer varierar mellan länder och har utvecklats sedan kohorten samlades, vilket kan påverka överförbarheten till samtida populationer.

Källor

1. Auffret V, Cottin Y, Leurent G, m.fl. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018;39(22):2090-2102. PMID: 29554243
2. Wang Y, Zeller M, Auffret V, m.fl. Sex-specific prediction of cardiogenic shock after acute coronary syndromes: the SEX-SHOCK score. Eur Heart J. 2024;45(43):4564-4578. PMID: 39217456
3. Holle SLD, Søholm H, Frydland M, m.fl. A Risk Score without a Window: The Clinical Timing Problem of Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus Risk Score. Cardiology. 2026. PMID: 42149788
4. Stamate E, Culea-Florescu AL, Miron M, m.fl. Dynamic Predictive Models of Cardiogenic Shock in STEMI: Focus on Interventional and Critical Care Phases. J Clin Med. 2025;14(10):3503. PMID: 40429500